QUI SONT LES PSYCHOTHÉRAPEUTES EFFICACES? …

1 Revue qu b coise de psychologie (2004), 25(3), 73-102 QUI SONT LES PSYCHOTH RAPEUTES EFFICACES? IMPLICATIONS POUR LA FORMATION EN PSYCHOLOGIE WHO ARE THE EFFICIENT PSYCHOTHERAPISTS? IMPLICATIONS FOR TRAINING IN PSYCHOLOGY Conrad Lecomte1, 2 R ginald Savard Universit de Montr al Universit de Sherbrooke Marc-Simon Drouin Vincent Guillon Universit du Qu bec Montr al Inetop/Cnam (Paris) INTRODUCTION M me s il est implicitement reconnu que les psychologues n ont pas une efficacit identique, il existe peu d tudes concernant les caract ristiques li es ce constat. Pourtant, les manifestations de ce constat sont claires : quand il s agit de recommander un psychologue-psychoth rapeute un ami ou un membre de sa famille, il ne vient l id e de personne de faire un choix au hasard, ni m me de se d cider en fonction de crit res purement th oriques ou techniques.

2 Au-del des dipl mes et des orientations, la personne du psychoth rapeute devient la consid ration la plus importante. Le sens pratique rejoint ainsi les r sultats des m ta-analyses portant sur l efficacit en psychoth rapie. Depuis pr s de 30 ans, elles soulignent en effet que la variabilit des r sultats obtenus avec des clients est davantage li e la variabilit entre les psychoth rapeutes qu aux techniques et traitements utilis s (Blatt, Sanislow, Zuroff et Pilkonis, 1996; Crits-Christoph, Barancackie, Kurcias, Beck, Carroll, Perry, Luborsky, McLellan, Woody, Tompson, Gallagher et Zitrin, 1991; Luborsky, McLellan, Diguer, Woody et Seligman, 1997; Wampold, 2001). Dans une m ta-analyse r cente portant sur les m ta-analyses d j r alis es, Wampold (2001) parvient des conclusions semblables. En s appuyant sur des crit res rigoureux d inclusion des tudes dans sa revue, il montre qu peine 8 % de la variance du changement th rapeutique s explique par l utilisation de techniques sp cifiques, alors que 92 % de cette variance est li e des facteurs communs toutes les psychoth rapies.

3 Une analyse plus pouss e des donn es sugg re que le facteur le plus important pour expliquer la variabilit des r sultats th rapeutiques est sans contredit le psychoth rapeute. Non seulement certains psychoth rapeutes sont plus efficaces que d autres, mais ils sont, 1. Adresse de correspondance : D partement de psychologie, Universit de Montr al, 6128, Succ. Centre-ville, Montr al (QC), H3C 3J7. T l phone : (514) 343-5866. Courriel : 2. Le premier auteur tient remercier Luce Lasalle et Annette Richard pour leurs commentaires et suggestions. Merci Louis-Georges Castonguay pour son soutien. Qui sont les psychoth rapeutes efficaces? 74 en outre, responsables de l efficacit d ensemble obtenue (Crits-Christoph et al., 1991). Quel que soit le traitement utilis , certains psychoth rapeutes d montrent une efficacit constante alors que chez d autres, l inverse est observ (Garfield, Affleck et Muffly, 1963; Luborsky, Crists-Christoph, McLellan, Woody, Piper, Imber et Liberman, 1986; Luborsky et al.)

4 , 1997; Orlinsky et Howard, 1986). La d monstration scientifique de l importance du r le du psychoth rapeute dans l efficacit du processus th rapeutique est loin d tre nouvelle et, la suite des premi res m ta-analyses des ann es 1970, Bergin et Lambert (1978) et Lambert (1989) avaient d ailleurs appuy cet argument en consid rant que le psychoth rapeute constituait un facteur d explication du changement th rapeutique largement sup rieur celui des techniques sp cifiques. Comment expliquer qu aussi peu de chercheurs aient tent de trouver des l ments explicatifs de cette contribution importante du psychoth rapeute? Pourquoi n avons-nous pas assist la r alisation d tudes et d analyses portant sur les qualit s et les attributs des psychoth rapeutes efficaces? Pourquoi nos programmes de formation ont-ils largement ignor ou n glig les implications de ces r sultats et ont-ils continu donner une telle pr s ance aux facteurs techniques et th oriques, tout comme dans la recherche?

5 Diverses raisons peuvent, sans aucun doute, tre voqu es. Ainsi, dans une poque o les crit res de rentabilit et d efficacit sont rig s en quasi-dogme, mettre au premier plan la question du facteur humain, incarn e par la figure du psychoth rapeute lui-m me, va tr s probablement contre-courant des exigences dict es par ces crit res. Les recherches et plusieurs programmes de formation en psychologie clinique ignorent ou n gligent ce facteur. Elles se limitent aux facteurs consid r s comme les plus objectifs. Ainsi, en 1998, la division Psychologie Clinique de l'American Psychological Association (APA) s est engag e d montrer la valeur empirique de certains traitements. Dans une d marche qui serait, selon certains, fondamentale pour la survie des services de psychoth rapie en Am rique du Nord, elle a tent d homog n iser, pour ne pas dire d uniformiser, les caract ristiques des psychoth rapeutes et des clients.

6 Avec en point de mire le mod le m dical et sa logique de l efficacit des m dicaments, un traitement psychoth rapeutique est d clar comme ayant des bases empiriques lorsqu il produit des r sultats sup rieurs un traitement placebo ou un traitement alternatif et lorsque cette sup riorit est attest e dans au moins deux recherches diff rentes. Il trouve alors place dans un manuel pr cisant quels traitements sp cifiques sont possibles pour tels probl mes sp cifiques, et ce manuel devient le guide de la marche suivre. Apr s une telle op rationnalisation, il n y a donc rien de surprenant ce que 19 des 22 traitements d clar s valides ou s appuyant sur des donn es probantes rel vent des approches RQP, 25(3) 75 b haviorale, cognitive ou cognitive-b haviorale. De telles bases de validation de l efficacit ignorent en effet la variabilit des psychoth rapeutes et des clients tout comme elles ignorent l influence de la relation th rapeutique.

7 La contribution originale des approches humanistes et psychodynamiques est remise en question et, pire encore peut- tre, on peut craindre que l utilisation de tels crit res de validation en arrive d montrer l efficacit de traitements sot riques, voire farfelus (Wampold, 2001). Pourtant, ne pas tenir compte de l influence de la variabilit due aux psychoth rapeutes, aux clients et aux facteurs relationnels, on se condamne n expliquer qu une faible part de l ensemble de la variance du changement th rapeutique (Bergin, 1997; Garfield, 1997). C est d ailleurs ce que confirment les r sultats d une importante tude subventionn e par le National Institute of Mental Health (NIMH). Cette tude men e par Blatt et al., (1996) fournit des donn es visant comparer la th rapie cognitive-b haviorale, la th rapie interpersonnelle, la pharmacoth rapie et un placebo. Les auteurs soulignent que les trois traitements produisent des effets sup rieurs au placebo, mais qu ils ne se d marquent pas les uns des autres.

8 Par contre, l analyse plus approfondie des r sultats met jour des diff rences significatives entre les psychoth rapeutes, ind pendamment des traitements. Trente pour cent d entre eux obtiennent en effet des r sultats sup rieurs leurs confr res, et cela ind pendamment des approches qu ils utilisent. Ainsi, malgr tous les efforts pour annuler la variabilit attribuable l influence du psychoth rapeute en utilisant des manuels syst matiques de formation et d intervention, ce facteur semble influencer de fa on significative les r sultats obtenus : le psychoth rapeute contribue largement expliquer la variabilit des r sultats obtenus dans toute d marche th rapeutique, quelle qu en soit l approche. Paradoxalement, la qu te de comp tence de l tudiant comme du psychoth rapeute constitue tr s certainement une deuxi me raison pouvant expliquer le d sint r t pour la variabilit due aux psychoth rapeutes.

9 Face une pratique caract ris e par l ambigu t et la complexit , quoi de plus naturel, en effet, lorsqu on se sent d pass , d muni, voire impuissant, que de tenter de chercher une direction ou, mieux encore, une certitude. On se limite alors souvent aux seuls aspects techniques ou th oriques apparemment plus ma trisables. Ainsi, les ateliers de formation les plus recherch s par les psychoth rapeutes en exercice portent essentiellement sur des savoirs et des savoir-faire qui correspondent la plupart du temps aux axes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV). Des ateliers portant sur des questions comme Que faire avec des personnes souffrant de troubles anxieux? ou Comment traiter les personnes pr sentant, selon le Qui sont les psychoth rapeutes efficaces? 76 DSM-IV, des troubles de la personnalit ? sont particuli rement courus par les psychoth rapeutes, dans l espoir de r soudre la complexit des situations qu ils rencontrent, voire de mettre fin aux impasses th rapeutiques dans lesquelles ils se trouvent.

10 Des propositions ax es sur la ma trise de connaissances et de techniques d intervention peuvent alors tre largement accueillies, soit parce qu elles agissent la mani re d un baume, soit parce qu elles sugg rent des directions inattendues et inesp r es. Pourtant, l encore, essayer d appliquer ces strat gies et rem des techniques, nombre de psychoth rapeutes se retrouvent sans les r sultats escompt s. Plus d munis encore, voire honteux, ils concluent souvent leur propre incomp tence. Ils ne savent alors qui confier leurs checs et leurs doutes puisque la comp tence semble se limiter la ma trise des techniques et des savoirs qu ils ont appris. Cela arriverait-il si l on avait plus souvent attir leur attention sur le fait qu aucune approche n est vraiment sup rieure aux autres, et qu on dispose de peu de connaissances vraiment tablies en mati re de changement th rapeutique?