nach dem Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB …

1 Antrag SGB IX Antrag nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zur Durchf hrung des Feststellungsverfahrens und auf Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises Eingangsstempel Gesch ftszeichen Hinweise: Ihre Angaben werden auf der Grundlage der 67a ff SGB X zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrages erhoben, verarbeitet und genutzt. Ihre Mithilfe, die in 21 Abs. 2 SGB X vorgesehen ist, erleichtert eine rasche Entscheidung ber Ihren Antrag. Eine Verweigerung der erbetenen Ausk nfte kann zur Folge haben, dass der Sachverhalt nicht aufgekl rt und ber Ihren Antrag nur nach Lage des Akteninhalts entschieden werden kann.

2 Wenn sich Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand (z. B. Befundberichte, rztliche Gutachten, Kurschlussgutachten, EKG, Labor- und R ntgenbe-funde) in Ihren H nden befinden, f gen Sie diese bitte diesem Antrag bei! Dadurch k nnen Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Sofern Ihnen keine Unterlagen vorliegen, werden von der Versorgungsverwaltung mit Ihrer Einwilligung rztliche Unterlagen von den von Ihnen angegebenen rzten und/oder Einrich-tungen beigezogen und versorgungs rztlich ausgewertet. Die Angaben zu Ihrer Telefonnummer sind freiwillig. Machen Sie dazu keine Angaben, entsteht f r Sie kein rechtlicher Nachteil.

3 Der Datenschutz ist gew hrleistet. Bitte vergessen Sie nicht sowohl den Antrag als auch die Einverst ndniserkl rung zu unterschreiben. 1. Angaben zur Person Nachname Titel ( Dr. ) Geburtsname Vorname Zusatz ( von ) Geburtsnamenszus. PLZ Ort Zusatzangabe ( Pflegeheim ) Adresse (Wohnsitz oder gew hnlicher Aufenthalt) Stra e Hausnr. Staatsangeh rigkeit Telefon (tags ber) Geburtsdatum Geschlecht weiblich m nnlich Sind Sie erwerbst tig? ja nein Gesetzlicher Vertreter Betreuer Bevollm chtigter (Bitte Bestallungsurkunde bzw.)

4 Vollmacht beif gen!) Nachname Titel ( Dr. ) Anrede Frau Herr Vorname Zusatz ( von ) Telefon (tags ber) PLZ Ort Zusatzangabe Adresse (Wohnsitz oder gew hnlicher Aufenthalt) Stra e Hausnr. Hinweise f r: Grenzarbeitnehmer: Bitte f gen Sie die Arbeitsbescheinigung Ihres jetzigen Arbeitgebers und ggf. die Arbeitserlaubnis bei. Ausl nder: Bitte kreuzen Sie nachfolgend an, welche Berechtigung zum Aufenthalt in Deutschland bei Ihnen vorliegt. F gen Sie den entspre-chenden Nachweis bei. Niederlassungserlaubnis Aufenthaltsgestattung Aufenthaltserlaubnis Duldung Visum Ich habe bereits einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt: ja nein Wenn ja, bei welchem Versorgungsamt: GZ Seite 2 2.

5 Angaben zu Beeintr chtigungen Die nachfolgenden Beeintr chtigungen werden von mir geltend gemacht: Lfd. Nr. Art der Beeintr chtigung Ursachen-schl ssel Bitte zu jeder Beeintr chtigung die jeweils zutreffende Ursachenschl s-selzahl eintragen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 01 angeborene Behinderung 02 Arbeitsunfall 04 Verkehrsunfall 05 h uslicher Unfall 06 sonstiger Unfall 07 Kriegs-, Wehrdienst- od. Zivildienstbesch digung 09 Allg. Krankheit 10 sonstige od. mehrere Ursachen Nicht zu ber cksichtigende Beeintr chtigungen: Infolge meiner geltend gemachten Beeintr chtigungen begehre ich den/die Nachteilsausgleich/e mit den entsprechenden Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis: (Siehe hierzu Erl uterungen auf der letzten Seite des Antragsformulars) Merkzeichen B Merkzeichen G Merkzeichen aG Merkzeichen Bl Merkzeichen H Merkzeichen RF wesentlich sehbehindert gehindert, mich trotz H rhilfe ausreichend zu verst ndigen st ndig gehindert, an ffentl.

6 Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen Merkzeichen 1. Kl. Merkzeichen Gl Hat ein Versorgungsamt, Landesamt, Wehrbereichsgeb hrnisamt oder eine andere Verwaltungsbeh rde, ein Sozialversicherungstr ger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststellung ber das Vorliegen einer Behinderung und den Grad einer auf ihr beruhenden Erwerbs-minderung (GdB/MdE) getroffen oder besitzen Sie eine vorl ufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder l uft ein entsprechendes Verfahren? (ggf. Kopie des aktuellen Bescheides beif gen) ja nein falls ja, f r folgende Beeintr chtigungen (lfd.)

7 Nr.) H he des/ der festgestellten GdB / MdE Name und Anschrift der Verwaltungsbeh rde, des Sozialversicherungstr gers oder des Gerichts Gesch ftszeichen und Datum des Vorgangs oder der Entscheidung ggf. Tag des Unfalls 3. Angaben zu rztlichen Behandlungen von Beeintr chtigungen nach Ziffer usw. (in den letzten 5 Jahren) Hausarzt Name Anschrift Seite 3 rztliche Behandlungen insbesondere der letzten 5 Jahre von - bis Name und Anschrift des behandelnden Arztes Fachgebiet Wegen d. Beein-tr chtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Krankenhausbehandlungen insbesondere der letzten 5 Jahre von bis Name und Anschrift des Krankenhauses Abteilung / Station Wegen d.

8 Beein-tr chtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen ja nein ja nein ja nein Kuren / Rehabilitationsma nahmen insbesondere der letzten 5 Jahre von bis Name und Anschrift Wegen d. Beein-tr chtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen der Kur- einrichtung des Kosten- tr gers ja nein der Kur- einrichtung des Kosten- tr gers ja nein Krankenkasse Name Anschrift Erhalten Sie eine Erwerbsminderungsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen Antrag gestellt?

9 Laufen Untersuchungen beim Rentenversicherungstr ger oder sind Klagen beim Sozialgericht anh ngig? (ggf. Bescheid in Kopie beif gen) ja nein Name und Anschrift des Versicherungstr gers Aktenzeichen Erhalten Sie Leistungen wegen Pflegebed rftigkeit(z. B. Pflegegeld) oder haben Sie bei der Pflegekasse einen entsprechenden Antrag gestellt? (ggf. Bescheid in Kopie beif gen) ja nein Name und Anschrift der Pflegekasse / -versicherung Aktenzeichen Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.

10 Datum: Unterschrift: .. Seite 4 4. Erkl rung und Information zum Antrag auf Feststellung der Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch und auf Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises 1. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserkl rung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich bin dar ber unterrichtet, dass die Pr fung des Landesamtes f r Soziales und Versorgung darauf ausgerichtet ist, zu meinen Gunsten alle in Betracht kommenden Gesundheitsst rungen und Funktionsbeeintr chtigungen sowie weiteren gesundheitlichen Merkmale festzu-stellen. Zu diesem Zweck holt es alle notwendigen medizinischen und sonstigen Unterlagen sowie Ausk nfte bei rzten und anderen Stellen ein, die ich im Antrag angegeben habe.