Les complications neurologiques de la chirurgie …

1 30 Correspondances en neurologie vasculaire - n 4 - janvier-f vrier-mars 2002 PreDossier th matique Les complicationsneurologiques de la chirurgie cardiaqueS. Wiertlewski*, B. Guillon*La chirurgie cardiaque de revascularisation(pontage aorto-coronarien) ou de remplace-ment valvulaire concerne environ 40 000 per-sonnes en France. Le b n fice cardiologique enest imm diat et le taux de mortalit faible. Lar duction de la morbidit li e cette chirurgieest actuellement un objectif prioritaire. Lesatteintes p riop ratoires du syst me nerveuxsont fr quentes et ont m me tendance aug-menter du fait d indications chirurgicales rete-nues chez des patients de plus en plus g spr sentant des comorbidit s. Elles sont lasource d un handicap physique ou cognitifdurable, retentissant sur la qualit de vie desop r s.

2 Les principales complications neuro-logiques pouvant compromettre long terme lepronostic fonctionnel sont les accidents vascu-laires c r braux (AVC), observ s dans 2 5 %des cas, et les troubles cognitifs, rapport s, selonles tudes, dans 10 70 %((ttaabblleeaauu II))(1).Pour tenter de r duire les cons quences de cesatteintes c r brales, il est utile de d finir enpr op ratoire les patients haut risque et ded terminer le m canisme des l sions. Ainsi, ilpeut tre possible de mettre en uvre desmesures de pr vention et d envisager desmoyens de r duire les risques. LESCOMPLICATIONS ENC PHALIQUESDE LA chirurgie CARDIAQUELe taux de survenue des complications enc -phaliques est variable selon le type de chirurgie (valvulaire ou coronarienne) et le contexte d in-tervention (caract re programm ou enurgence, ttaabblleeaauu IIII).

3 De m me, la gravit descomplications, qui peut tre estim e par l vo-lution fonctionnelle moyen et long termes,varie selon les cas (d clin cognitif ou syndromeconfusionnel rapidement r solutif, AVC massifou enc phalopathie postanoxique laissant degraves s quelles).AVCLa fr quence des AVC varie de 0,8 3,2 % dansles tudes r trospectives et de 1,5 5,2 % dansles tudes prospectives (1). Ils surviennentdans deux tiers des cas dans les 48 heurespostop ratoires. Il s agit essentiellement d in-farctus c r braux, les h morragies intracr -niennes tant exceptionnelles. La topographiedes infarctus et leurs m canismes sont pr sen-t s dans les ttaabblleeaauuxx IIIIIIetIIVV. Le pronos-tique global du patient est tr s alt r par la sur-venue d un AVC, puisque le taux de mortalit passe alors de 2-4 % 20 % (2).

4 De nombreux facteurs de risque ont t identi-fi s. Parmi les principaux, on note : l ath roscl rose de l aorte proximale ; les ant c dents de maladie c r bro-vasculaire,le risque de survenue d un AVC tant alors mul-tipli par 3. Ce risque est d autant plus lev que le patient a pr sent un AVC dans lestrois mois pr c dant la chirurgie (2); la pr sence d une st nose carotidienne sup -rieure 90 % est associ e un risque d AVC de6 8 %, risque qui augmente 10-15 % en casd occlusion compl te ;* Clinique neurologique, h pital G. et R. Laennec, CHU de ddeess ccoommpplliiccaattiioonnssFFrr qquueennccee ((%%))eenncc pphhaalliiqquueess AVC0,8 5,2 Comas postop ratoires0,2 Crises convulsives< 0,1 Troubles cognitifs10 70 Syndrome confusionnel10D pression25 Tableau quence des complications enc phaliques dela chirurgie ddee cchhiirruurrggiiee PPrrooggrraammmm ee EEnn uurrggeennccee ((ffrr qquueennccee rreellaattiivvee))((%%))((%%))Pontage 3,1 (176/5 734)10,3 (15/146)coronarien (74 %)Remplacement 9,5 (161/1 689)51,3 (20/39)valvulaire (22 %)Tableau II.

5 Fr quence des complications enc phaliquesen fonction du caract re urgent ou programm de la chi-rurgie (d apr s Inoue K et al. J Cardiovasc Surg 1998 ; 39 :201-8).31 Correspondances en neurologie vasculaire - n 4 - janvier-f vrier-mars 2002 Urgences cardiologiques dans l AVC l ge de 70 ans, qui est typiquement la limiteau-del de laquelle le risque augmente consi-d rablement, et il semble y avoir un double-ment du risque chaque d autres tudes ont ajout la liste l hyper-tension art rielle, le diab te, les ant c dentsde maladie pulmonaire, la fibrillation auricu-laire postop ratoire, la dur e de la circulationextra-corporelle (CEC).Troubles des fonctions sup rieuresL incidence des troubles cognitifs postop ra-toires est tr s variable selon les tudes (de 10 70 %).

6 Cela s explique par le plan de l tude, lechoix des batteries de tests neuropsycho-logiques utilis s et leur nombre (plus ils sontnombreux et sensibles, plus le taux de d ficitd tect sera lev ). Entre galement en jeu ledegr d expertise de l investigateur, le d laid valuation postop ratoire, la r alisationd une valuation pr op ratoire servant de r f -rence et la m thode statistique employ e. Les fonctions cognitives les plus affect es sontl attention, la m moire, la concentration et larapidit des r ponses mentales et motrices. Lesprotocoles standardis s pr - et postop ratoiresincluent une valuation du QI, de la m moire etde l attention, du raisonnement visuo-spatial,de la fonction visuelle, de la rapidit en dext -rit manuelle et des associations verbales (3,4).

7 Dans une tude prospective r cente va-luant quatre domaines cognitifs sp cifiques etun score composite global chez 261 patientsop r s pour un pontage coronarien, un d clincognitif tait not dans 53 % des cas la sortiede l h pital, 36 % 6 semaines, 24 % 6 moiset 42 % 5 ans (4).Les facteurs associ s au risque de survenuepostop ratoire d une d t rioration cognitivesont li s au patient ( ge lev , atrophie c r -brale et d ficit cognitif ant rieur, consomma-tion excessive d alcool, pathologie vasculairesous-jacente, ant c dent de pontage corona-rien avec CEC, pathologie associ e s v re), l acte chirurgical (transplantation cardiaque etremplacement valvulaire comparativement auxpontages, n cessit d une r intervention pr -coce) et aux conditions p riop ratoires (tech-nique et dur e de la CEC, hypoxie, fi vre et/ousepsis, perturbations m taboliques, instabilit h modynamique, fibrillation auriculaire post-op ratoire).

8 Comas postop ratoires et syndrome confusionnelLes absences de r veil surviennent dans0,2 % des cas, en rapport avec des l sions c r -brales diffuses isch miques et/ou anoxiques. Ledevenir de ces patients est extr mement p jora-tif (85 % de d c s et moins de 5 % de r cup ra-tion neurologique). Un syndrome confusionnelpostop ratoire, de m canisme multifactoriel,est observ dans environ 10 % des pressionUne d pression apr s chirurgie cardiaque estrapport e dans environ 25 % des cas, maisl tat psychique pr op ratoire est rarement valu dans les convulsivesLes crises convulsives sont assez rarement rap-port es dans les suites d une chirurgie car-diaque (< 0,1 %).Marqueurs biologiques des l sions c r bralesL identification de marqueurs biologiques ren-dant compte d une souffrance du syst me ner-veux central pourrait permettre de quantifier leretentissement c r bral de la CEC.

9 La prot ine S-100, normalement ind tectable dans le s rum,TTooppooggrraapphhiiee ddee ll iinnffaarrccttuussFFrr qquueennccee ((%%))H misph rique superficielle70 Petit infarctus profond16 Fosse post rieure14 Tableau III. Localisations des AVC postop ccaanniissmmee pprr ssuumm FFrr qquueennccee ((%%))Cryptog nique33 Embolie d origine aortique32 Embolie d origine cardiaque12 Hypoperfusion c r brale12 Ath rome cervico-cr nien11 Tableau IV. M canismes des AVC postop en neurologie vasculaire - n 4 - janvier-f vrier-mars 2002 Dossier th matiqueest augment e lors de l sions du syst me nerveux central et son augmentation a t rap-port e lors de CEC (5). La sp cificit de ce dosagedoit tre confirm e avant qu il ne soit consid r comme un marqueur objectif, utile pour am lio-rer, par exemple, les techniques de filtration art -rielle de la CEC (2).

10 Des facteurs g n tiques peu-vent aussi contribuer au risque de survenue destroubles cognitifs apr s chirurgie cardiaque ,comme le montre l association entre la survenued un d clin cognitif et les patients op r s car-diaques porteurs de l all le Apo E4 (6).M CANISMES ET PR VENTION DES L SIONSC R BRALESDeux principaux m canismes sont voqu sdans la gen se des complications c r brales :les emboles (micro- et macroemboles) et l hypo-perfusion c r macroemboles sont d origine gazeuse oufibrino-cruorique. Les premiers peuvent tre pr -venus par l utilisation de pi ge bulles, de filtresart riels, ou trait s le cas ch ant par caissonhyperbare. Des protocoles d anticoagulation ontpermis de r duire l incidence des nature des microemboles est variable et nepeut tre d termin e avec certitude.