Quel traitement antihypertenseur ? Quel objectif ...

1 28 Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1eret 2etrimestres 2003 Dossier th matique Quel traitementantihypertenseur ?Quel objectif tension-nel en pr vention pri-maire et secondaire ?P. Amarenco*Des articles pr c dents, il ressort que : la pression art rielle est le facteur de risquemodifiable majeur de l AVC et de sa r cidive ; le traitement antihypertenseur r duit l inci-dence des AVC de 40 50 % ; comme le montre la m ta-analyse deStaessen, plus l amplitude de la baisse de pres-sion art rielle est importante, plus le risqued AVC diminue, que l on soit en pr vention pri-maire ou en pr vention secondaire (figure).Nous voil donc tenus de faire baisser la pres-sion art rielle de nos patients, s ils le suppor-tent. Mais par quel traitement d buter ouquelle(s) association(s) utiliser, et pour quelobjectif tensionnel ?QUEL traitement D BUTER?Il est bien tabli, en pr vention primaire comme enpr vention secondaire de l AVC, que les diur -tiques sont efficaces, et cela a t montr contreplacebo.

2 Ils sont plus efficaces que les b tablo-quants (BB). Le probl me des BB, outre leurseffets secondaires habituels, notamment chezl homme, est leur inefficacit sur la rigidit art -rielle, la pression puls e et l HVG, sur lesquellesles IEC et surtout les IRA-II sont sup rieurs. Onr serve donc les BB leur indication d lection,c est- -dire lorsqu il y a une angine de poitrine.* Service de neurologie et centre d accueilet de traitement de l attaque c r brale,h pital Bichat, ,501,251,000,750,500,25 Odds-ratio (experimental/reference)-5 0 5 10 15 20 25 STONEMRC2 SHEPSyst-EurEWPHESTOP1 RCT70-80 HEPMRC1 HOPEATM HSyst-ChinaNORDILHOT L vs HUKPDS vs AALLHATHOT M vs HMIDAS/NICS/VHASCAPPPp < 0,0001 INSIGHTSTOP2/CCBsSTOP2/ACEUKPDS L vs HFigure. Il est exceptionnel de pouvoir quilibrer unpatient en monoth rapie (<10 %), notammenten pr vention secondaire : il faut donc envisa-ger, souvent d embl e, une association.

3 Lechoix peut se porter sur un BB, un ICC, un IEC,un IRA-II. Peu d tudes ont montr une sup rio-rit des traitements modernes (les trois der-niers) par rapport au traitement ancien (asso-ciation BB + diur tique) : l tude LIFE montre de fa on claire et convain-cante, chez l hypertendu avec HVG, une sup -riorit de l association losartan-diur tique parrapport BB-diur tique. L tude SCOPE vientrenforcer l id e que les IRA-II sont tr s efficacespour pr venir les AVC ; de nombreuses tudes, et surtout leur m ta-analyse, sont venues montrer, contre placeboou contre traitement ancien , que les ICC fontpartie des antihypertenseurs les plus efficacesen pr vention de l AVC (SYST-EUR, NORDIL,ALLHAT) et des mieux tol r s (tableau). Aupoint que l on peut souvent pr f rer d buterpar un ICC plut t que par un diur tique et ajou-ter secondairement le diur tique si n cessaire ; pour les IEC, en pr vention primaire commeen pr vention secondaire, les choses sontmoins claires : l tude CAPPP montre un sur-cro t d AVC sous IEC comparativement au traite-ment ancien.

4 L tude ALLHAT montre lam me chose, l tude ANBP-2 montre un effet quivalent celui du traitement ancien pourtout AVC, mais un surcro t d AVC non mortels ;la monoth rapie dans PROGRESS n apporteaucun b n fice. Dans PROGRESS toutefois, enpr vention secondaire, lorsque les IEC taientassoci s aux diur tiques, en plus du traitementantihypertenseur habituel ou seuls (en cas depression art rielle <160/90 mmHg), le faitd abaisser la pression d au moins 10/04 mmHga permis de r duire d un tiers l incidence de lar pratique, on peut conseiller l escalade th ra-peutique en fonction des comorbidit s asso-ci es : en pr vention secondaire, on ajouteravolontiers un IEC (en raison des r sultats del tude PROGRESS), surtout en cas d insuffi-sance cardiaque ou d infarctus du myocardepass ( tudes OPTIMAAL, ALLHAT) ; on pr f -rera souvent un ICC (en l absence d insuffisancer nale ou cardiaque) (SYST-EUR, NORDIL, ALL-HAT), un IRA-II (en cas de d hypertrophie ventri-culaire gauche, de n phropathie diab tique oud intol rance aux IEC) (LIFE, RENAAL, IDNT,OPTIMAAL).

5 En cas d HTA systolique du sujet g (>140 et<90 mmHg), on pr f rera un ICC ou un IRA-II(SHEP, STOP-2, SYST-EUR, NORDIL, LIFE). Dufait de leur faible efficacit , en cas d hypertro-phie ventriculaire gauche, sur la rigidit art -rielle et sur la pression puls e (essentielle contr ler l ge de l attaque c r brale), lesb tabloquants ne seront utilis s, en associa-tion aux diur tiques, que dans leur indicationd lection, en cas d angine de poitrine (LIFE,REASON).Les vraies questions tester d sormais dansles essais th rapeutiques restent quel est lemeilleur antihypertenseur associer au diur -tique en premi re ligne : un ICC ou un IRA-II ?Un IRA-II ou un IEC ou un IEC et un IRA-II ? UnICC ou un IEC ? Les tudes VALUES en pr ven-tion primaire et MOSES en pr vention secon-daire permettront de r pondre la premi requestion. ONTARGET r pondra la deuxi mequestion.

6 On attend un grand essai testant latroisi me question, notamment en pr PROFESS v rifiera simplement sil ajout d un IRA-II au traitement habituel estb n fique en pr vention secondaire, sansobjectif tensionnel d fini, si bien qu une fois deplus, l applicabilit du r sultat risque d treprobl autre question est : quand faut-il traiter t tapr s l AVC constitu ? L tude ACCESS sug-29 Correspondances en neurologie vasculaire - n 1-2 - Vol. III - 1eret 2etrimestres 2003 Hypertension art rielleTableau. Comparaison des inhibiteurs calciques aux autres traitements antihypertenseurs, en ajoutantles donn es de l tude ALLHAT aux chiffres de la m ta-analyse de Pahor et al. (Lancet 2000).Pahor et al. + ICCA utres anti-HTA RRRIC Pdonn es de ALLHAT n = 21 747 n = 38 353 IDM aigu5,96 %6,88 %12 % 0,88 [1,11-1,43]< 0,001 Insuffisance cardiaque4,65 %4,81 %4 % 0,96 [0,89-1,04]NS v nements cardiovasculaires 17,83 %21,65 %21 % 0,79 [0,75-0,82]< 0,001majeursMortalit toutes causes7,61 %8,59 %12 % 0,88 [0,82-0,93]< 0,001 AVC3,91 %4,79 %19 % 0,81 [0,75-0,88]< 0,001g re un effet neuroprotecteur du cand sartandonn dans les 36-72 premi res heures com-parativement un d but du traitement au-del du huiti me jour, du fait d un r sultat positifsur la r cidive et l intensit du handicap, alorsm me que la pression art rielle n a pas t modifi e par rapport au groupe effet observ dans cette tude l a toutefois t sur un crit re secondaire, et le crit re pri-maire tait n gatif.

7 Aucune conclusion ne peutdonc tre tir e, et l on attendra les r sultats del tude PROFESS (telmisartan versus placebo)pour savoir si un effet neuroprotecteur est attendre des objectif TENSIONNEL?Le JNC-VI recommande une pression art rielle<140/90 mmHg en pr vention primaire etsecondaire, et le JNC-VII d finit une pressionnormale <120/80 mmHg, une pr hyperten-sion 120-140/80-90 mmHg, qu il faut traiteren cas de risque lev (un risque deFramingham estim dix ans >20 %, diab te,ant c dent d infarctus du myocarde ou d AVC)et une hypertension mod r e >140/90 mmHg,une hypertension s v re >160/100 s un AVC, aucun travail n a sp cifiquement tudi l objectif tensionnel atteindre. Celui-cidoit, selon les recommandations d experts,toujours tre <140/90 mmHg. Puis, si la baissetensionnelle est bien tol r e, on sait, gr ce l tude PROGRESS, qu une baisse suppl men-taire de 10/04 mmHg (soit un objectif commodede <130/85 mmHg) diminue le risque de 37 %.

8 L objectif id al serait <120/85 mmHg, mais lemieux tant l ennemi du bien, les difficult s d ad-h sion au traitement et la difficult atteindre lesobjectifs tensionnels au prix d effets secondairesparfois fort s v res de ces traitements font que leneurologue, selon moi, doit retenir dans un pre-mier temps un objectif <140/90 mmHg, puis, sipossible, <130/85 adh sion au traitement est la clef de la r us-site. Elle ne peut passer que par une appropria-tion par le patient du traitement et de sa n ces-sit . D o l int r t de l automesure par appareil lectronique (au bras et non au poignet cet ge), beaucoup plus fiable que la prise clas-sique au st thoscope. Une surveillance ten-sionnelle le matin, avant la premi re prise d an-tihypertenseur, c est- -dire au nadir de laconcentration sanguine des m dicaments anti-hypertenseurs, donne une bonne id e au clini-cien de la vraie pression art rielle de sonpatient et lui permet d adapter le traitement oude le renforcer avec l adh sion du F JA, Wang JG, Thijs L.

9 Cardiovascular protec-tion and blood pressure reduction : a 2001 ; 358 (9290) : FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-bloc-kers efficacious as first-line therapy for hypertension inthe elderly ? A systematic review. JAMA 1998 ; 279 (23) Asmar RG, London GM, O Rourke ME, Safar ME for theREASON Project coordinators and in blood pressure, arterial stiffness andwave reflections with a very-low-dose perindopril/inda-pamide combination in hypertensive patient. A compari-son with atenolol. Hypertension 2001 ; 38 : Dahl f B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. The LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality inthe Losartan Intervention For Endpoint reduction inhypertension study (LIFE) : a randomised trial againstatenolol. Lancet 2002 ; 359 (9311) : Lithell H, Hansson L, Skoog et al. for the SCOPE studygroup. The Study on Cognition and Prognosis in theElderly (SCOPE) : principal results of a randomizeddouble-blinded intervention trial.

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