2010 Immunsupprimierte Patienten - die-vhd.de

1 Vogel Labor Krone Bad SalzuflenImmunsupprimierte PatientenAnforderungen an die Hygiene bei der medizinischen VersorgungEpidemiologie Die Zahl hochgradig immundefizienter und immunsupprimmierter Patienten nimmt in Krankenh usern stetig zu Es gibt keine belastbaren Zahlen hierzuAnzahl an Organtransplantationen nimmt nicht zuAuf Grund der Demographie nimmt die Anzahl an Krebserkrankungen zuTherapiewandel von Krebserkrankungen und AutoimmunerkrankungenEpidemiologieWissen schaftliche Grundlage der Empfehlungen Keine prospektiven randomisierten kontrollierten Studien als Grundlage der Mehrzahl der Empfehlungen vorhanden und zu erwarten Vorsorgeprinzip im Krisenmanagement Mitgeltende Empfehlungen mit unterschiedlichen Evidenzgraden: verschiedene KRINKO Empfehlungen, IfSG, MRSA, Katheter ass. Nosok. Inf. und mehr Erg nzung RLT im Rahmen der Empfehlung in gesonderter Publikation zus tzlich erl utert ebenfalls ohne hohen EvidenzgradFazit: unsicheres Feld, getragen vom VorsorgeprinzipNeue Zielgruppen f r die EmpfehlungenWas ist neu: Andere Zielgruppenalle an der medizinischen Versorgung Beteiligte GDKrankenhausverwaltungMDPatientenMitpfl egende Angeh rige Neudefinition Nosokomiale Infektion als alle Infektionen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung, die nicht schon vorher bestanden, auch zu Hause, nach Wochen und Monaten Risikocharakterisierung im Hinblick auf Patienten , Erreger, Reservoir, Lebensmittel, Wasser, Luft, Tiere Pr vention unter Einbeziehung von Patientenschulung Risiken des h uslichen UmfeldesRisikocharakterisierung risikogruppen immunsupprimierter PatientenRisikogruppe 1, mittelschwere Immunsuppression/-defizienzRisikogruppe 2,schwere Immunsuppression/-defizienzRiskogruppe 3, sehr schwere Immunsuppression/-defizienzaber.

2 Dynamisches System Grunderkrankungen Einsatz von Devices Zusammenhang immunsuppressiver Medikamente und infekti ser Komplikationen Patient als Infektionsreservoir verl ngerte Ausscheidungsdauer von Infektionserregern, Focussuche Besucher, Angeh rige Lebensmittel, Wasser, Luft Tiere, UmgebungRisikogruppenRisikogruppen Charakterisierung durch Ausma und Dauer der Granulozytopenie Gruppe 1: Granulozyten <500/ l bis zu 10 Tagen Gruppe 2: Granulozyten <500/ l ber mehr als 10 Tage Gruppe 3: Intensive Therapiephase KMTS chwere GVHD Grad III oder IV unter intensiver immunsuppressiver TherapieWahrscheinlichkeit einer Infektion korreliert mit Dauer der GranulozytopenieAber: Zus tzlich St rung unspezifischer Schutzfunktionen, B-T-Zellverminderungen und Funktionsst rungen, Verlust von Impfimmunit t, Problem der Kontrolle persistierender Infektionen (VZV, HSV, CMV), Spezifische Risiken durch Medikamente Rituximab: Reaktivierung einer latenten Hepatitis Alemtuzumab: Reaktivierung CMV Ak gegen TNF oder TNF-Rezeptor: Reaktivierung latente Tuberkulose Anti-Lymphozyten-AK: Reaktivierung EBV Cytarabin: Sepsis und Pneumonie durch vergr.

3 Streptokokken Cyclophosphamid : Listeria monocytogenes, LegionellenInfektionsrisiko f r Personal und Mitpatienten Reaktivierte Hepatitis C und B: sehr hohe Viruslast Reaktivierte latente Tbc oft nicht bedacht und erfasst Ver nderte Spektren der Erreger werden nicht bedacht: VRE, Aspergillus fumigatus, Clostr. difficile, Verl ngerte Ausscheidungsdauer bei Rota-, Norovirusinfektionen, RSVPr vention Medizinisches Personal H ndedesinfektion mangelnde Compliance auch durch berlastung, schlechte Einrichtung, unklare Standards, etc Mitarbeiter mit m glicherweise ansteckenden infekti sen Erkrankungen d rfen hier nicht arbeiten MRSA Besiedelte d rfen hier nicht arbeiten Einheitliche Vorgehensweise f r ALLE Risikogruppe 1 Patientenbezogene Schutzkleidung bei gro fl chigen Wunden oder Diarrhoe, kein gesonderter Kittel bei Betreten der Station Risikogruppe 2,3: Tragen von Bereichskleidung Keine Evidenz f r MNS (au er Pr vention Tr pfcheninfektion) Patienten FFP2-Maske bei Exposition mit Risiko Aspergillus KontaktPr vention Reinigung und Desinfektion, Zimmer Anwendung der KRINKO Empfehlung und Qualit tsmanagement Speziell geschultes Reinigungspersonal erforderlich 40-50% der Zimmer auf Station mit Risikogruppe 2 und 3 m ssen mit eigenem Bad und Toilette ausgestattet sein, mit Desinfektionsmittelspendern und gro z gigem Eingangsbereich zum Anlegen von Kittel, MNS, HandschuhenPr vention-Isolierung und mapgaben f r Neuplanungen Patienten mit Granulozytopenie Risikogruppe 1 und 2 Zweibettzimmer mit eigenem Sanit rbereich Gr e der Raumes angemessen gestalten, damit f r Angeh rige Klappbett o.

4 Aufgestellt werden kann (insbesondere in der P diatrie) Patienten Risikogruppe 3 Einzelzimmer mit eigenem Sanit rbereich Patienten mit kontagi sen Infektionserregern Einzelzimmer und Barrierestandards jeweiligem Erreger anzupassen Kohortenisolierung Gruppe 1 und 2 bei gleichem Erreger Zimmer mit Schleusenbereich und RLT sollte vorgehalten werdenPr vention Wasser und Lebensmittel Krankenhausk che nach HACCP Konzept, gesondert geregelt Kein Verzehr rohen Fleisches W hrend intensiver Therapie und Lymphopenie keine Rohmilchprodukte Gewaschenes/gesch ltes Obst m glich Beeren kochen (Mus bzw. Gr tze) Saucen und Dressings nicht aus offenen Mehrwegpackungen Wasser entsprechend Empfehlungen der Trinkwasserkommission, UBA Grenzwert berschreitungen bei Oberfl chenwasser m ssen sofort mitgeteilt werden Bei Verwendung von Filtern kann Untersuchungsfrequenz herabgesetzt werden Ggf. steriles oder steril gefiltertes Wasser verwenden, insbesondere Risikogruppe 2 und 3Pr vention Wasser und Lebensmittel (2) Eier ausreichend kochen, mindestens 8 Minuten Salat nur frisch gewaschen und sofort zu verzehren Getrocknete Gew rze gekocht bzw.

5 Gebraten N sse nur erhitzt, vakuumverpackt, schnell aufbrauchen, Risikogruppe 3 keine N sse (eigene Erfahrung) M sli kleine Gebinde, maximal 1 Woche nutzen, Riskogruppe 2 und 3 kein M sliPr vention- Wasser und Lebensmittel(3) Kaffee und Tee mit sprudelndem Wasser zubereiten Saftzubereitung von Medikamenten nur mit sterilen Fl ssigkeiten Wechsel abgekochten Wassers Wassers f r die Mundsp lung einmal pro Schicht Tee zur Mundpflege bei Risikogruppe 2 und 3 zur Mundsp lung nicht geeignet, Tee zum Trinken bei Risikogruppe 3 nicht geeignet Trinkbrunnen m ssen regelm ig untersucht werden, Frequenz Befund adaptiert Mineralwasser Stichproben ziehen Mineralwasser ge ffnet gek hlt einen Tag aufbewahrenBaulich-funktionelles Umfeld Trennung von anderen Bereichen, keine Durchgangsstationen bzw. Ambulanzen Oberfl chen m ssen leicht zu reinigen sein keine Teppichb den Sanit rraum f r 2 Personen Risikogruppe 2 Sanit rraum f r 1 Person Risikogruppe 3 Waschbecken freih ndig zu bedienen ohne berlauf, Wasserstrahl darf nicht in den Ablauf zielen Ggf.

6 Spritzschutz um die Wasserbecken Sanit rr ume ausreichend be- und entl ften cave Schimmelpilze Risikogruppe 3: keine Anlagen zur M llverarbeitung/Kompostierungin der N he Desinfizierende Reinigung Kopfkissen, Bettdecken, Matratzen, insbesondere Risikogruppe 3 Pr vention - Raumluft Vermeidung von Pilzinfektionen, insbesondere invasiven Aspergillosen, wahrscheinlich durch RLT-Konzepte zu verringern Risikogruppe 2 und 3 in R umen mit gefilterter Luft, H13 Ausstattung mit Schleuse und berdruck TAV Vorteil ist nicht gesichert Risikogruppe 1 evtl. RLT mit F9 Filtern (nicht gesichert) Bei Neubauten ganze Stationen mit H13 gefilterter Luft versorgen Wartung der RLT regelm ig, gilt immer Bei Bau-und Renovierungsarbeiten mobile H13 Einheiten Risikogruppe 2 und 3 bei Verlassen der Station/des Raumes Tragen von FFP2-MaskenPr vention nosokomialeHarnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Sepsis, Gastroenteritiden Entsprechende Empfehlungen der KRINKO greifen Gef katheter assoziierte Infektionen: spezielle Empfehlungen der Fachgesellschaften Bei nosokomialer Diarrhoe erweiterte Erregerdiagnostik Erregerspezifische Barrierema nahmen Verl ngerte Ausscheidungsdauer beachten und durch Kontrolluntersuchungen kontrollierenPr vention - h usliches Umfeld Tierkontakte zumindest bei Risikogruppe 3 vermeiden Patienten , Angeh rige und ambulante Pflegedienste schulen mit Hinweisen aus diesen Empfehlungen, s.

7 Lebensmittel, Wasser Gr ndliches H ndewaschen nach Pflanzenkontakt Keine Pflanzen in der N he von Lebensmitteln, im K chenbereich Welk gewordene Blumen sofort entsorgen, nicht vom Patienten Keine Zimmerpflanzen im Schlafzimmer Standzeiten des Abfalls 24 Stunden, keine Abfallentsorgung durchPatienten Cave Kellerr ume, Feuchtigkeit und Schimmelpilze Gartenarbeit: Verzicht bei Risikogruppe 3 Keine Handwerksarbeiten bei Risikogruppe 3 Haushaltsmitglieder Standardhygienema nahmen, ggf. H ndedesinfektionSurveillance Untypische Verl ufe bei nosokomialen Infektionen erschweren Diagnostik Therapienebenwirkungen k nnen Infektion vort uschen Besonderheit des Erregerspektrums ist zu beachten Bezug der Ereignisse nicht auf Patiententage sonden Granulozytopenietage Aber difficile Ereignisse nicht von Granulozytopenie alleine abh ngig Gefahr der Untererfassung Teilnahme ONKO-KISS Spezielle Problematik der Erfassung invasiver Aspergillosen Luftkeimmessungen auf Station fraglich Routine-Screening nicht au erhalb Risikogruppe 3 Zusammenfassung Erweiterte Zielgruppe der Empfehlungen Erweitertes Spektrum der Ma nahmen, st rker Risiko adaptiert Risiken setzen sich aus Schwere der Immundefizienz, Therapie, Grunderkrankungen und weiteren Faktoren zusammen flie ende berg nge, Adjustierung erforderlich Besonderheiten von opportunistischen Erregern.

8 Reaktivierungen von vorbestehenden Infektionserkrankungen Mehrzahl der nosokomialen Infektionen endogen nicht Evidenz basiert, aber plausibel Schulung der Patient