Dabigatran, Rivaroksaban ve Apiksaban: Yeni …

1 G ncel gastroenteroloji 18/3352 LA ETK LE M Daha az ila ve yiyecek etkile imi ng r lse de YOAK lar ta-mamen masum ila lar de ildir. Tablo-2 de bu ila lar n klinik pratikte kullan lan baz ila larla etkile imi verilmi tir. Dikkat edilece i gibi dronedaron ile dabigatran n; -konazoller, HIV proteaz inhibit rleri ile t m YOAK n; rifampisilin, karbama-zepin, fenitoin, fenobarbital ile dabigatran ve apiksaban n kullan m nerilmemektedir (6). Takrolimus ve siklosporin ile YOAK lar n birlikte kullan m na dair veri bulunmamakta-d r (6). Yiyeceklerin Rivaroksaban emilimi ve biyoyararlan m zerine olumlu etkisi mevcuttur, bu nedenle Rivaroksaban n yiyecek-lerle al n m nerilmektedir (4). Di er YOAK lar n yiyecek etkisi bildirilmemi tir.

2 Yine proton pompa inhibit rleri (PPI) ve H2-blokerlerle birlikte al n m nda da kontrendikasyon yok-tur. Ancak dabigatran n tartarik asit ile kapl olmas gastroin-testinal (G ) sistem, zellikle dispeptik yak nmalar n artt r r zellik g sterebilir. Bu nedenle ilac n yiyeceklerle veya PPI ile birlikte al nmas G ikayetlerde azalmaya neden olmakla birlikte emilimi pH ba ml oldu undan PPI alanlarda emili-minde azalma g zlenebilir (1, 4). ANT KOAG LASYON TAK B Yeni oral antikoag lanlar rutin koag lasyon monit rizasyonu Kan tlanm etkisi ile beraber 60 y ll k dostumuz olan varfarin; farmakolojik olarak ok say da besin ve ila -la etkile mesi, dar tedavi aral nda tutabilmek i in uluslararas normalize protrombin zaman oran (INR) takipli doz d zenlemesi gerektirmesi nedeni ile kullan lmas zor bir ila t r.

3 Bu nedenle tedavi doz aral izlemi gerektirmeyecek, ila -besin etkile imi en az d zeyde tutulacak ama en az varfa-rin kadar etkili olacak yeni oral antikoag lan (YOAK) lar, da-bigatran eteksilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivarok-saban (Xarelto, Bayer HealthCare), apiksaban (Eliquis, Bristol Myers Squibb) geli tirilecek tedavi klavuzlar nda ve g nl k pratik uygulamalarda yerlerini alm lard r (1-4). B ylelikle hekimler ve hastalar farkl klinik senaryo ve sorunlarla kar kar ya kalmaya ba lam lard r. Yeni oral antikoag lanlar re etelendirmeden nce kan tlan-m endikasyonlar, hastan n klinik profili, kullan lan ila lar n da g z n nde bulundurulmas gerekmektedir. Tablo 1 de her YOAK n varfarin ile kar la t rmal farmakolojik zel-likleri verilmi tir (5).

4 Her YOAK n zellikle dabigatran n de i en oranlarda renal at l m mevcuttur. Bu nedenle renal i levler bu ila lar kullan rken rutin takip edilmelidir (1-3). Kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda ve protez kalp kapa olan hastalarda YOAK lar n kullan m nerilmemekte, kreatinin klirensi 30-49 mL/dk aras nda doz ayarlamas gerek-mektedir (6). Dabigatran, Rivaroksaban ve Apiksaban: Yeni Umutlar, Yeni Sorunlar yk G LMEZBa kent niversitesi stanbul Sa l k, Uygulama ve Ara t rma Merkezi Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dal , stanbulGG353 Ekarin p ht la ma zaman (ECT), trombin zaman (TT) trombin inhibisyonunu yans t r ve dabigatran kullanan has-talarda uzar. Ekarin p ht la ma zaman dabigatran ila d zeyi ile korele olsa da g n m zde standart bir uygulama olarak kullan lmak zere ticari formlar yoktur.

5 Normal TT dabigat-ran varl n ekarte eder ancak TT l mleri i in kullan lan koag lometrelere ba l de i kenlik y ksektir. Aktive parsiyel tromboplastin zaman (aPTT) da ilac n terap tik etkisini de- erlendirmede etkin bir testtir ve dabigatran kullanan has-talarda uzar. aPTT d zeyleri ila d zeyi ile korele olmasa da ve koag lasyon testlerine g re doz ayarlamas gerektirmeyen ila lard r. Ancak ciddi kanama, acil cerrahi, kafai i kanama gibi nadir ama acil durumlarda ila maruziyetinin ve antikoa-g lan etkinin kantitatif de erlendirilmesi grup test antikoag lasyon yo unlu unun de erlendirilme-sinde kullan labilir: 1. ila d zeyi, 2. spesifik kalibrasyonlu ko-ag lasyon testleri, 3. spesifik olmayan koag lasyon testleri.

6 Spesifik olmayan koag lasyon testleri ila d zeyleri ile ilgili y ksek veya d k de erlendirilmenin yap lmas na olanak sa lasa da bu testler ila dozu ayarlamas i in kullan lmaz. zellik Varfarin Dabigatran Rivaroksaban ApiksabanMekanizma Fakt r II,VII,IX,X sentez inhibisyonu Direkt IIa inhibit r Direkt Xa inhibit r Direkt Xa inhibit r n ila Hay r Evet Hay r Hay rDoz yolu A zdan A zdan A zdan A zdanUygulan m s kl G nde bir kez G nde iki kez G nde bir kez G nde iki kezTmax (saat) 72-120 2-4 3-4T 1/2 (saat) 20-60 11-17 5-13 5-13 Renal klirens Yok %85 %33, 2/3 karaci er %25, %75 fekalRenal yetmezlikte doz 110 mg g nde 2 kez 15 mg mg g nde 2 kezProtein ba lanma (%) 99 35 90-95 87-93 Monit rizasyon INR Yok Yok YokAntidot Vitamin K Yok Yok YokHemodiyaliz ile Yok Var Yok YoktemizlenmeTablo 1.

7 Varfarin ve yeni oral antikoag lanlar n klinik farmakolojik zellikleri la Dabigatran Rivaroksaban ApiksabanAtorvastatin D zeyi %18 artar Etki yok Veri yokVerapamil D zeyi %12-180 artar Minimal etki Veri yokDiltizem Etki yok Minimal etki D zeyi %40 artarAmiodaron D zeyi %12-60 artar Minimal etki Veri yokDronedaron D zeyi anlaml artar Veri yok Veri yokKetokonazol, trakonazol, Vorikonazol,Posakonazol, Flukonazol D zeyi %140-150 artar D zeyi %160 a kadar artar D zeyi %100 e kadar artarSiklosporin, Takrolimus Veri yok D zeyi %50 artar Veri yokKlaritromisin, Eritromisin D zeyi %15-20 artar D zeyi %30-54 artar Veri yokHIV proteaz inhibit rleri Veri yok D zeyi %153 artar Kuvvetli art Antiasit D zeyi %12-30 azal r Etki yok Veri yokRifampisilin, Fenitoin, Fenobarbital, D zeyi %66 azal r D zeyi %50 ye kadar azal r D zeyi %54 azal rKarbamazepinTablo 2.

8 Yeni oral antikog lanlar ve ila -ila etkile imi354352 2LA Etedavi ile birlikte kullan ld nda maj r kanamada 3 kat art izlenmi tir (HR ; %95 CI ) (9). l antitrom-botik kullan mda, G kanama y n nden Rivaroksaban 5 mg g nde iki kez kullan m en g venli se enek iken, apiksaban mg g nde iki kez kullan m en ka n lacak tedavi se ene- idir (10). Kardiyolog g z ile varfarin i in kanama riskinin belirlendi i skorlama sistemi hipertansiyon (sistolik kan bas nc >160 mmHg), anormal karaci er/renal i lev (kronik renal hastal k, renal transplant, serum kreatinin mg/dl; kronik karaci- er hastal , bilirubin d zeylerinde 2 kat ve st , aspartat transaminaz/alanin transaminaz veya alkalen fosfataz d zey-lerinde 3 kat ve st art ), inme hikayesi, kanama e ilimi, labil INR, ya >65, ila /alkol (nonsteroid antiinflamatuvar antiplatelet ila larla birlikte kullan m; haftada 8 kez alkol al -m ) kullan m n n de erlendirildi i HAS-BLED skorlamas d r.

9 3 ve daha st puan y ksek kanama riski olarak de erlendi-rilir (11). Dikkat edilmesi gereken nokta bu skor sisteminde hastan n hipertansiyon, ila -alkol kullan m gibi risk fakt rleri kontrol alt na al nd nda kanama riskinin d ece idir. kinci dikkat edilmesi gereken nokta HAS-BLED skorlama sistemi-nin varfarin i in geli tirilmi olmas ve gastroenterolog g z ile G kanama riskini artt ran Helikobakter pylori pozitifli i, divertik lit, anjiyodisplazi veya di er mukozal hasar varl n n de erlendirmede yer almamas d r. Kanama tedavisi genellikle YOAK n g receli k sa yar m r-leri g z n ne al narak (5-17 saat) destek tedavisine dayan r. negatif prediktif de eri y ksektir ve normal aPTT d zeyleri dabigatran i in klinik anlaml antikoag lan etkinin olmad n g sterir (7).

10 Rivaroksaban ile protrombin zaman (PT) uzayabilir. Ancak Rivaroksaban n PT zerine etkisi kullan lan ajan spesifiktir. Sensitif PT ajan kullan ld nda normal PT klinik anlaml an-tikoag lan etkinin olmad n g sterir (7). Buna kar l k PT uygulanan apiksaban dozlar ndan genellikle etkilenmedi i i in uygun bir test de ildir (8). Yine aPTT apiksaban ve riva-roksaban varl n test etmede g venli olarak kullan lamaz. Fakt r Xa inhibit rleri i in antikoag lasyon etkisinin de er-lendirilmesinin en iyi yolu anti-Xa d zeyinin de erlendirilme-sidir (7, 8). KANAMA LE M CADELEK anama ile m cadelede ncelikle bu ila lar n kanama oran-lar n bilmek gerekir. Tablo 3 te her YOAK n maj r, kafai i ve GI kanama oranlar verilmi tir.