Anesth sie IntraVeineuse Objectif de Concentration

1 1 Anesth sie IntraVeineuse Objectif de Concentration Dr V. Billard* Le principe de l'AIVOC est bas sur les constatations suivantes [1]: ! L'intensit des effets des agents Anesth siques intraveineux varie parall lement avec la Concentration au niveau de leur site d'action. C'est la pharmacodynamique. Contr ler et ajuster l'intensit des effets pour viter surdosage et sous-dosage revient contr ler la Concentration . ! Pour chaque dose administr e, la Concentration correspondante varie au cours du temps en fonction de l' quilibre entre distribution et stockage dans les organes et tissus, passage de la barri re h mato - enc phalique et limination [2].

2 C'est la pharmacocin tique. Il est possible d'exprimer la relation entre la dose et la Concentration par une quation math matique qui fait intervenir le temps et un ensemble de coefficients constituant un mod le pharmacocin tique [3]. Ce mod le d pend avant tout du m dicament, et pour certains du poids, de la taille, du sexe ou de l' ge. Un ou plusieurs mod les pharmacocin tiques ont t publi s pour tous les agents Anesth siques intraveineux (tableau 1). Tableau 1 : mod les pharmacocin tiques utilisables pour l'AIVOC M dicament 1er auteur Population tudi e Covariables Propofol Marsh [4] Schnider [5] Kataria [6] Adultes jeunes 26-81 ans 3-11 ans Poids Poids, ge, taille Poids Sufentanil Gepts [7] Adultes - Minto [8] 20-85 ans Poids, ge, taille Alfentanil Maitre [9] - Midazolam Zomorodi [10] Adultes (USI) - A partir du moment o la relation dose - Concentration tait bien d crite, le d veloppement clinique de l'AIVOC a pu s'appuyer sur 2 partenaires agissant en parall le : !

3 Les compagnies pharmaceutiques propri taires des produits ont d fini les concentrations recommander correspondant aux doses recommand es et ont fait les d marches r glementaires pour incorporer officiellement ces concentrations la notice du m dicament (AMM). ! Les industriels fabriquant les pousse - seringues ont travaill sur les modalit s de programmation des machines afin que l' Anesth siste ne r gle pas la dose administr e mais la Concentration maintenir dans le sang ou le syst me nerveux central du patient en se servant des mod les pharmacocin tiques d j publi s. Ils ont ensuite satisfait aux obligations d'homologation de ces machines (analyse de risque et marquage CE).

4 L'AIVOC consiste donc r gler la Concentration maintenir (" Concentration cible") et faire calculer par le pousse-seringue les doses correspondantes de fa on it rative (toutes les 1 10 sec). * Correspondance : Institut Gustave Roussy ; 94805 Villejuif Mail : 2 Cette modalit ne doit pas tre confondue avec l'administration des m dicaments en !g/kg/min qui n'est pas de l'AIVOC puisqu'il s'agit toujours de doses inject es et non de concentrations pr dites. Le premier dispositif d'AIVOC mis sur le march en 1996 a t le Diprifusor! (Astra Zeneca) qui permet d'administrer le propofol chez l'adulte en choisissant la Concentration plasmatique.

5 Cet appareil a t accueilli comme un progr s clinique, facile utiliser moyennant une formation sp cifique courte [11]. Plusieurs tudes ont d crit les capacit s cliniques de l'AIVOC propofol am liorer la stabilit h modynamique [12] ou maintenir la ventilation spontan e [13], tout en diminuant le nombre d'interventions humaines de r glage [14]. Plus r cemment, une d marche similaire a t faite pour le sufentanil et le r mifentanil, morphiniques d' Anesth sie de profil cin tique tr s diff rent : ! Le sufentanil a un d lai d'action apr s un bolus long (5 6 minutes) et surtout une grande affinit pour les graisses qui induit le stockage d'une fraction importante de la dose administr e et une diminution lente de sa Concentration surtout apr s administration prolong e.

6 Il doit donc tre utilis faible Concentration pour ne pas retarder le r veil et tre vit lorsqu'une r versibilit perop ratoire rapide de ses effets est n cessaire (tableau 2). ! Le r mifentanil a un d lai d'action court (< 2 min.) et ne s'accumule pas gr ce son limination rapide par les pseudoest rases plasmatiques et tissulaires. Il peut donc tre utilis plus forte Concentration sans retarder le r veil. L'administration en AIVOC telle que propos e aujourd'hui par la base Prim a! (Fr s nius-Vial) ou la pompe Asena! (Alaris) permet de tirer le meilleur parti des ces deux m dicaments sans pour autant supprimer leurs diff rences.

7 Par exemple, l'affichage sur l' cran de l' volution des concentrations pr dites dans le futur permet de visualiser la diff rence de d lai d' quilibration entre sufentanil et r mifentanil et de pr voir l'intubation au pic de Concentration de chacun. L'affichage du temps de d croissance (c'est- -dire le temps n cessaire pour passer de la Concentration actuelle la Concentration suppos e de r veil) permet d'estimer la quantit de sufentanil stock e et d'ajuster la Concentration cible en cons quence. Ainsi, sachant que la Concentration de r veil du sufentanil est de l'ordre de ng/ml, maintenir la Concentration d'entretien en dessous de ng/ml permet d' viter les retards de r veil apr s une Anesth sie de plusieurs heures [15].

8 Peu de publications ont compar l'AIVOC de morphinique avec une administration classique. Le premier b n fice observ a t l'am lioration de la stabilit h modynamique [16,17]. Parall lement, l'AIVOC de propofol s'est aussi enrichie avec la possibilit de choisir directement comme cible la Concentration au site d'action (ce qui raccourcit le temps d'endormissement) ou la disponibilit d'un mod le pharmacocin tique adapt aux sujets g s. Enfin, la description des interactions entre hypnotique et morphinique a galement progress et s'applique de fa on diff rente aux diff rentes composantes de l' Anesth sie.

9 La perte de conscience d pend surtout de l'hypnotique et faiblement du morphinique. C'est pourquoi quelle que soit la Concentration de morphinique ajout e, il faut rester au dessus de la Concentration de r veil pour ne pas avoir de m morisation perop ratoire (tableau 2). 3 Le contr le de la r ponse aux stimulations douloureuses d pend lui des 2 m dicaments permettant de d finir plusieurs strat gies th rapeutiques efficaces : - hypnotique haute Concentration + morphinique basse Concentration - hypnotique Concentration moyenne + morphinique Concentration moyenne (synergie maximale) - hypnotique Concentration basse + morphinique haute Concentration .

10 Parmi les crit res de choix entre ces strat gies, le d lai d'action apr s un bolus et les temps de d croissance la fin de la chirurgie, affich s par l'appareil d'AIVOC constituent des aides utiles la d cision m dicale et l'enseignement. Tableau 2 : Ordre de grandeur des concentrations cibles n cessaires en AIVOC et doses de morphinique correspondantes. R mifentanil Sufentanil Propofol Concentration cible (ng/ml) Vitesse (!g/kg/min) Concentration cible (ng/ml) Vitesse (!g/kg/h) Concentration cible (!g/ml) Induction / intubation 4 - 6 !g/kg puis - - !g/kg 4 6 Pr paration 0 - 2 0 - - Stop apr s bolus 2 4 Incision 2 - 4 - - - 3 4 Chirurgie cardiaque 5 - 20 - 2 2 2 Chirurgie abdominale 5 - 15 - - - 4 10 Chirurgie ORL 2 - 5 - - - 3 - 6 Chirurgie p riph rique 2 - 4 - 3 5 Reprise VS / r veil < 1 1 - 2 R f rences 1.