Akut Pankreatit ve Yönetimi - guncel.tgv.org.tr

1 G ncel gastroenteroloji17415/3 Akut Pankreatit ve Y netimiBirol ZERBa kent niversitesi Adana Uygulama ve Ara t rma Merkezi, Gastroenteroloji B l m , Adana lk olarak 1856 da Claude Bernard pankreatik kanala safrarefl s n n akut pankreatite neden oldu unu ne s r-m t r (1). 1901 y l nda ortak safra kanal na d en ta la-r n pankreatik kanal t kayarak pankreatite neden oldu ug sterilmi tir (2). Daha sonraki y llarda Pankreatit yapan bir- ok neden tan mlanm t r. EP DEM YOLOJ Akut Pankreatit morbidite ve mortaliteye neden olabilen nemli bir hastal kt r. Y ll k insidans de 4,9 ile 35 ara-s nda de i mektedir. Birle ik devletlerde her y l denfazla hasta akut Pankreatit tan s yla hastaneye yatmakta veyakla k 20,000 vaka l mle sonu lanmaktad r (3).

2 Bazen ok hafif ve ok iddetli hastal klar tan namamakta, bu du-rum nlenebilir sebeplerin bulunamamas na ve buna sekon-der geli en ikinci ataklar nedeniyle l me neden olabilmek-tedir. Vakalar n %80 i hafif olup ciddi morbidite olmaks z niyile irken %20 vakada iddetli seyretmektedir. Zaman i inde iddetli pankreatitin s kl nda bir azalma olmam t r (4). ET YOLOJ Nedenin saptanmas tan sal de erlendirmede temel bile en-lerden biridir. Birincisi tedaviyi y nlerdirmede nemlidir,ikincisi etyolojinin tespit edilip d zeltilmesi tekrarlayan atak-lar n n n ne ge ilmesini sa lar. Safra ta lar Akut pankreatinin en s k nedeni safra ta lar d r (mikrolitiya-zis de dahil). Muhtemel mekanizma; 5 mm zerindeki safrata lar n n ortak kanal t kayarak pankreatik kanal bas nc ndaart a veya pankreatik kanala safra refl s ne yol a arak pan-kreatite neden olmas olarak a klanmaktad r.

3 Pankreatitlihastalar n %35-40 nda safra ta saptan rken, safra ta olanhastalar n sadece %3-7 sinde Pankreatit geli mektedir. Safrata olan erkeklerde akut Pankreatit r latif riski 14-35 kat, ka-d nlarda 12-25 kat daha fazlad r (5,6).AlkolAlkol ikinci en s k neden olarak vakalar n %35 inden sorum-ludur (7). Kronik alkoliklerin %10 unda akut Pankreatit geli- ebilir. Alkolik Pankreatit olmas i in genellikle ki inin 5 y l-dan daha uzun bir s redir g nde 100 g dan fazla alkol almas gerekir. Alkolde mekanizma tam anla lamam olmakla bir-likte alkol n asiner h creleri duyarl hale getirdi i, protein-den zengin salg lar n pankreatik kanalda t ka olu turdu u ne s r lmektedir.

4 Genetik ve evresel fakt rlerin yaratt yatk nl n da alkolik Pankreatit geli imine katk da bulundu- u bildirilmektedir. Sigara i imi alkolik Pankreatit r latif ris-kini i meyenlere g re kat art r r (8).HipertigliseridemiAkut Pankreatit ataklar n n %1,3-3,8 inden hipertrigliseride-mi sorumludur. Serum trigliserid d zeyi 1000 mg/dl zerine k nca akut pankreatiti tetikleyebilir. ocukluk ya grubun-da genellikle konjenital tip I, II, V hiperlipidemilere ba l d kinlerde ise alkolizm, obezite ve kontrols z diyabete ba -l hipertrigliseridemi g r l r (4). Mekanizma tam olarak bi-linmemekle birlikte a a kan serbest ya asitlerinin pank-reatotoksik oldu u d n lmektedir.

5 Hastalarda amilaz d -GG175zeyi tipik olarak normal ya da hafif y ksek saptan r. Bu du-rum laktasent serumun amilaz d zeyinde hemodil syona yola mas na ba lanmaktad r (9).Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) son-ras Pankreatit vakalar n %2 sini olu turur. ERCP yap lan va-kalar n ise %5 inde Pankreatit g r l r. Genellikle hafif seyirlipankreatit olmakla birlikte vakalar n %5-10 unda iddetlipankreatite neden olabilir. Endoskopistin tecr besizli i, zorkan lasyon, precut sfinkterotomiye ba l sfinkter demi vespazm, pankreatik kanal g r nt lemesinde verilen kontras-t n bas n l uygulanmas , sekonder pankreatik kanallar dol-duracak ekilde kontrast maddenin verilmesi, Pankreatit ris-kini art r r.

6 Pankreatik kanala proflaktik stent tak lmas pan-kreatit riskini %13,1 den %5,8 e indirir (4,10). la lara Ba l PankreatitPankreatitli vakalar n %2 sini ila lara ba l Pankreatit olu tu-rur. Genellikle hafif seyirli, kendini s n rlay c bir klini e ne-den olur. o u vaka raporu eklinde bildirimlerdir. la lar nidiosenkrazik (aminosalisilatlar, sulfonamidler), direkt toksiketki (di retikler vb) veya anjio dem yoluyla (ACE inhibit r-leri) pankreatite neden olabilece i ne s r lm t r (11). Hiperkalsemi ve Primer HiperparatiroidiT m Pankreatit vakalar n n % inden sorumludur. Muhte-melen pankreatik kanalda kalsiyum depozisyonu veya tripsi-nojen aktivasyonu yoluyla pankreatite neden olmaktad r (12).

7 Otoimmun Pankreatit Otaimmun Pankreatit s kl kla sar l kla birlikte seyreden suba-kut bir tablodur. Pankreasta dem, lokal kitle, proksimal pan-kreatik kanalda d zensiz daralma, dokuda IgG4 i eren len-foplasmositik h cre infiltrasyonu ve serumda IgG4 art ilekarakterizedir. Pankreas kanseri ile ay r c tan yap lmas ge-reklidir. Kortikosteroid tedavisine cevap verir (13). Genetik NedenlerKatyonik tripsinojen gen mutasyonu (PRSS1), serin proteazinhibit r kazal tip 1 (SPINK1) ve kistik fibrozis gen mutasyo-nu (CFTR) genetik nedenlerdendir. Otozomal dominant yada resesif olarak kal t labilir. Genetik nedenler, tripsinin pre-mat r aktivasyonu ya da inaktive edilememesi veya pankrea-tik salg n n yo unla mas yoluyla Pankreatit yaparlar.

8 A a dasay lan kritelerden bir ya da daha fazlas n ta yanlara genetiktest yap lmas nerilmektedir (14). Tekrarlayan akut Pankreatit aile yk s , idiopatik kronik Pankreatit ya da sebebi bilinmeyen ocukluk a pankre-atiti, Pankreatit ili kili mutasyonu olan aile yk s , diopatik tekrarlayan akut TravmaPankreatik zedenlenme k nt travmalar n % , penetrantravmalar n %1 inde g r l r. Abdominal travmada pankrea-tik asit geli ebilir. Bat n bilgisayarl tomografi (BT ), magnetikrezonans kolonjiyopankreatografi (MRCP) ile tan hasarlar ERCP y ntemiyle yerle tirilen stentler iletedavi edilebilir (15).Postoperatif PankreatitPostoperatif Pankreatit , ge ici intraoperatif hipotansiyon,pankreatik man plasyon, litotripsi ve yap lan medikasyonlarsonucu geli ebilir.

9 NfeksiyonlarKabakulak, Coxsackie B akut pankreatite en s k neden olaninfeksiyonlard r. Bunun yan s ra hepatit B vir s , sito-megalovir s, insan ba kl k yetmezlik vir s , herpes sim-pleks vir s , Mikoplazma, Salmonella, Leptospira, Legionel-la, Aspergillus, Ascaris, Toksoplazma da akut pankreatite ne-den olabilir (16).Pankreas DivisiumSa l kl pop lasyonun %7 sinde pankreas divisium saptana-bilir. Organogenezis s ras ndaki kayna ma yetersizli i sonucuortaya kar. Pankreatik salg n n o u dorsal kanal yoluyla mi-n r papilladan drene olur. Ventral kanal yoluyla maj r papil-ladan ise sadece pankreas ba k sm n n salg s drene olur. Va-kalar n %95 inde Pankreatit geli mez iken, Pankreatit geli envakalarda ise dorsal pankreatik kanal n proksimalinde darl k,distalinde dilatasyon saptan r.

10 Bu nedenle pankreatik kanal-da darl k olmayan pankreas divisiumlar akut Pankreatit ne-deni olarak d nmek tart mal d r (17). Oddi Sfinkter DisfonksiyonuPankreatik Oddi sfinkter disfonksiyonu 3 tipe ayr l r. (a) Ab-dominal a r ile birlikte serum amilaz ya da lipaz n normalinEYL L kat ndan fazla, (b) Pankreas ba k sm nda kanalda 6 mmdilatasyon, (c) ERCP de kontrast drenaj n n 9 dakikadan dahage olmas kriterlerinin n de kar layanlar Tip I, 1 veya 2kriteri kar layanlar Tip II, kriterlerden hi birini kar lamayanTip III olarak tan mlanm t r. Manometri yap ld nda Tip I le-rin %92 sinde Oddi sfinkter disfonksiyonu saptan rken, Tip3 lere manometri yap ld nda bu oran sadece %35 tir (18).