Tiroid Bez Malign Neoplazilerinde ... - …

1 Klinik Geli im Giri Tiroid nod llerinin toplumdaki yayg nl , otopsi seri-lerinde %50 ye varan oranda saptanmas , saptanan bu nod llerin yakla k % 5-10 unun Malign zellikte ol-mas , Malign -benign do as n n radyolojik g r nt leme y ntemleri ile ayr m n daha da nemli k lmaktad Boyun b lgesinde y zeyel yerle imli olan Tiroid bezin bu anatomik zelli i, y ksek rezol syonlu ultrasonografi (US) ile ayr nt l incelenme olana sa lar. Ultrasonogra-fik inceleme (US), Tiroid bez patolojilerinin tan ve taki-binde ilk ba vurulan ve o u olguda da yeterli, y ksek do ruluk oranlar yla tan sal sonuca ula t ran inceleme y ,3,5 US de Tiroid bez nod llerinin i yap s , konturlar , damarlanma zellikleri, evre ili kileri yan s ra Malign s re lere e lik edebilecek servikal lenf bezi metastazlar de erlendirilir. Tiroid nod l , Tiroid bez i erisinde benign ya da Malign zellikteki yer kaplay c olu um i in kullan lan bir Tiroid nod llerinin o u, benign seyirli bir hastal k olan multinod ler guatrda (diff z nod ler hiperplazi) g r l r.

2 Buna kar l k erkeklerde ve 20 ya alt , 60 ya st ndeki bireylerde Tiroid nod llerinin Malign olma olas l daha y ,7 Tiroid bezde nod l geli imi et-kileyen ba l ca fakt rler; ileri ya , kad n cinsiyet, iyodun yetersiz oldu u co rafi b lgelerde ya amak, ba boyun b lgesinin iyonizan radyasyona maruz kalmas ve ailede MEN (multiple endokrin neoplazi) ya da Tiroid kanser yk s bulunmas d r. Tiroid BezTiroid bez, C5-T1 d zeyinde, anterior servikal alanda ve visseral kompartman i inde yer alan endokrin bir bezdir. Bezin orta hatta isthmusla birle en iki lobu vard r. Bazen varyasyonel olarak isthmusun yukar ya uzan m olan piramidal lob e lik eder. Tiroid bez, eksternal karotit arterlerden kan superior tiroidal arterler ve subklavi-yan arterlerden kan tiroservikal turunkusun dal olan inferior tiroidal arterler ile bezinin en s k benign t m r adenomlard r. Ti-roid bezi soliter neoplazmlar n n % 70 inden fazlas fol-lik ler ya da papiller benign adenomlard Otopsilerde %50 olguda tiroidde nod l saptanm t ,7 Histolojik olarak incelenen Tiroid nod llerinin yaln zca % 5-10 si maligndir, ancak erkek veya ocuk hastada nod l n ma-lign olma olas l ,6,7 Malign nod ller; % 70 i papiller Ca% 10-20 i follik ler Ca % 4-15 u anaplastik Ca % 5-10 u meduller Ca (%90 olguda ok odakl )% 4-5 i primer lenfoma% 1 den az metastaz (multiple benzer nod ller ek-lindedir: Malign melanom, meme, akci er ve renal h creli Ca) olarak kar m za ,5,7 Tiroid bez Malign neoplazilerini g r nt lemede pek ok radyolojik y ntem kullan l r.

3 Bunlar yle s ralanabilir:Ultrasonografik inceleme (US)/Doppler US Bilgisayarl tomografi (BT)Manyetik rezonans g r nt leme (MRG) Pozitron emisyon-tomografi (PET-BT)US rehberli inde ince i ne aspirasyon biopsisi ( AB)US, t m olgularda ilk inceleme y ntemidir ve o u olgu-da tan sald r. Ancak US incelemenin ok k k de olsa s n rlamalar vard r ve bu nadir durumlarda BT, MRG ve PET-BT g r nt leme, ileri inceleme y ntemleri olarak kullan l r. Ayr ca ku kulu nod l n ku kulu alan ndan US rehberli inde AB, di er bir inceleme y ntemi ola-rak s k a kullan lmaktad ncelemeTiroid nod llerinde US / Doppler US incelemeUS inceleme; ucuz, noninvaziv, her olguya uygulanabilir ve tekrarlanabilir olmas , radyasyon i ermemesi, y ksek z n rl kl cihaz (kistik nod lde 1 mm, solid nod lde 2 mm ye kadar) ve deneyim ile y ksek do ruluk oranla- Tiroid Bez Malign Neoplazilerinde Radyolojik Yakla mNezahat ERDO AN zmir Atat rk E itim ve Ara t rma Hastanesi, Radyoloji KIini i, zmirKlinik Geli im r nda tan ya gidebilme becerisi ile Tiroid neoplazmlar n de erlendirmede ilk inceleme y ,2,5 Tiroid bez US inceleme.

4 Boyunun hiperekstansiyona getirilmesi i in hastan n omuzlar n n alt na yast k yer-le tirerek yap l Genellikle MHz aras nda fre-kanslarda y ksek z n rl kl y zeyel doku problar kullan l endikasyonlar yle s ralanabilir;Parankimal yap n n de erlendirilmesiNod l saptanmas Nod l do as n n ayr mlamas Ku kulu nod llerin takibiE lik i lenf nodu metastaz n n saptanmas Lokal rezid / n ks tan s ve takibiTamamlama cerrahisi planlanan olgularda; cerrahi hemen ncesinde rezid dokunun haritaland r lma-s d US inceleme, ciddi bir radyolojik birikim, US fizi- ine hakimiyet ve deneyim gerektirdi i i in mutlaka bir radyolog taraf ndan yap lmal d r. nceleme, uygulama s ras nda herhangi bir yan lg ya meydan vermemek ve otokontrol sa lamak i in belli bir sistematik i inde ve 3 ad mda ger ekle tirilmelidir: 1. ADIM: tiroide ait genel bilgileri kapsar. Bu a amada; Tiroid loblar n boyutu al n r (y kseklikXgeni N:20-30gr) sthmus kal nl de erlendirilirKaps l b t nl g zden ge irilir Varyasyonlar (isthmustan kraniyale uzan ml pirami-dal lob, mediastinal uzan m ve retrofaringeal-retro -zefageal uzan m) de ADIM: bez parankimal i yap s na y neliktir.

5 Bu a a-mada; Nod l / nod llerin lokalizasyonuNod l b y kl / b y kl kleri (dominant ya da malignite ku kulu nod l ya da nod llerin boyu-tu) ekli ve i eri i (solid-kistik-miks) Kenar d zeni (halo var, yok, ince, kal n, d zenli, d zensiz)Eko paterni (hipo-izo-hiper-anekoik) Kalsifikasyon varl ve tipi (mikro, kaba, halkasal)Nod l d nda kalan bezin zemin parankim ekojeni-tesi de erlendirilirIII. ADIM: Tiroid bez d di er t m boyun b lgesini kapsamal d r. Bu a amada; Tiroid bez evresi (prelaringeal, pretrakeal, paratra-keal LAP, paratiroid bez)Submental alan (ektopi varl , LAP)Boydan boya anterior servikal alan (ektopi varl , LAP)Karotit k l f , posterior gen, supraklavikuler fossa-da e lik i LAP olup olmad de nod llerinin saptanmas nda, US inceleme y ksek duyarl l a sahip olmakla birlikte Malign -benign do- alar n n ayr mlanmas nda ayn duyarl l g stermez.

6 Malign - benign nod l ayr m i in sonografik pek ok zellik tan mlanm t ,3,6 Nod llerde malignite ku kusu yaratan zellikler; H zla b y meHipoekojenite (%73)Konturlar n d zensiz olmas (%74)Mikrokalsifikasyonlar n varl (%77)Kompresyonla ekil de i tirmeme Derinli in geni likten fazla olmas (%73)Halonun yoklu u Halo varl nda kal n / d zensiz olmas d r. Tan mlanan bu sonografik zelliklerden nod l n h zla b y mesi, hipoekojenite, konturlar n d zensiz olmas ve mikrokalsifikasyonlar n varl di erlerine g re daha y ksek duyarl l k ve pozitif ng r de erlerine sahiptir (Resim 1). Bir nod lde Malign kriterlerden ne kadar o u bir arada ise o nod l n Malign olma olas l o denli Bu zelliklere kar l k; nod lde yava b -y me ya da boyutun de i memesi, hiperekojen i yap , konturlar n d zenli olmas , kaba ya da kabuk bi iminde kalsifikasyon, kompresyonla ekil de i tirme, derinli i-nin geni li inden az olmas ve ince kalemle izilmi gibi hipoekoik halo ile evrelenmesi de benignite kriterleri olarak kabul edilir (Resim 2).

7 1,2,5,6 Nod lde hipoekojenite kriteri olarak, Tiroid n nde yer alan strap kaslara (sternohyoid ve omohyoid kaslar) g re daha d k ekoya sahip olmalar kabul edilmi ,3,5 Resim 1: A, B; aksiyal ve sagital planda US g r nt lerde; iyi s n rl , heterojen hipoekoik i yap da, periferde artm vask leritesi bulunan nod l, histopatolojik olarak papiller Ca tan s ald C; d zensiz halo ile evrelenmi , bilobule yap da, mikst paternde, yer yer punktat kalsifikasyonlar bar nd ran, i inde ve evresinde vask leritesi artm , ayr ca kaotik vask lerite g steren, b y k boyutlara eri mi AB de Malign sitoloji tan s alan nod lABCK linik Geli im Mikrokalsifikasyon olarak da akustik g lgesi olan ya da olmayan k k hiperekoik noktasal odaklar tan mlan-m t r. Mikrokalsifikasyonlar n, US incelemede mikro-kalsifikasyonlara benzeyen ancak benign kolloid i eri i g steren kuyruklu y ld z artefakt olu turan kolloid mikrokristallerden ayr mlanmas ,6 Doppler US inceleme, Tiroid nod lleri de erlendirmede konvansiyonel US incelemenin tamamlay c s d r.

8 Nod l i i kanlanmada art , anar ik vask ler yap lanma malig-nite lehine bulgular olarak kabul ,8 Doppler bak da Malign ve benign nod l ayr mlamada RI (rezistif indeks) ve PI (pulsatilite ideks) de erlerinden de yararla-n l r. Ortalama olarak bu de erler Malign nod llerde; RI: +/- , PI: 4/- , benign nod llerde; RI: +/- , PI: +/- olarak bildirilmektedir (9). Ancak bir nodul n hipovask ler ya da avask ler olmas o nod lde malignite olas l n d lamaz. Ayr ca y ksek z n rl kl ayg tlar ile b y k benign nod l-lerin santralinde de artm vask lerinin saptanabilece i unutulmamal d zg n bir g r n m olan, periferden santrale at arabas tekerle ine benzer vask lerite araba tekerle i g r n m olarak tan mlan r ve daha ok folli-k ler adenomu d nd r US incelemede lenf nodlar nda malignite kriterleriTiroid Malign neoplazmlar nda primer t m r yan s ra metastatik lenf nodu varl n saptamak cerrahi planla-ma a s ndan olduk a nemlidir.

9 B lgesel lenf nodlar na lenfojenik yay l m en s k papiller Ca da g r l r ve eri -kinlerin % 40 nda, ocuklar n yakla k % 90 nda e lik eder. Tiroid karsiomda en s k tutulan lenf nodlar d zey IV olup s ras yla; prelaringeal (Delphian), pretrakeal, sa ve sol paratrakeal lenf nodlar nda g r l r. Ayr ca di er servikal lenf nodlar nda; g r lme s kl na g re; d zey, III, IV, II, V ve I de de g r ,11 Lenf nodlar nda da Malign -benign nod l ayr m nda baz kriterler kullan l r1 (Resim 3). US incelemede lenf nodu metastaz lehine bulgular:Boyut (k sa ap n; d zey II de 10mm, di er servikal lenf nodu gruplar nda 8 mm den fazla olmas ) ekil (yuvarlakl k indeksinin; k sa/uzun aks oran n= fazla olmas )Hiperekojen hilusun kayb Nodal ekojenitede azalma evresel yay l m ve konturlarda d zensizlikMikrokalsifikasyon varl (papiller Ca da; %50-69, meduller Ca da)Nekroze ve kistik alanlar (papiller Ca lar n %20-30 unda kistik dejenerasyon, %5 inde p r kistik)Doppler US incelemede: hilusun ola an morfolojisini yitirmesi transkaps ler vask lerite tort z kar k i yap da vask leriteRI: den fazla, dan az olmas d rezid / n ks de erlendirmeTiroid karsinomlu olgularda tedavi se imini de i tirecek rezid / n ks dokunun tan mlanmas nda US tek incele-me y ntemidir.

10 Her hangi bir yan lg ya yol a mamak i in rezid / n ks de erlendirmesinde US incelemede dikkat edilmesi gereken noktalar; nceleme en erken post-operatif 4-6 haftada yap lmal Tiroid US sistemati i aynen uygulanmal Rezid / fibrozis ayr m i in Doppler US ile de bak l-mal (hipervask ler olanlar Tiroid rezid doku lehine yorumlanmal d r) Rezid piramidal lob varl ara t r lmal Servikal lenf nodu traseleri g zden ge ca US incelemede, zellikle rezid dokular n s k a g r ld lokalizasyonlar dikkatlice de erlendirilme-lidir (Resim 4). Rezid doku nedeni ile tekrar cerrahi planlanan olgularda, fibrotik doku i erisinde rezid dokuyu ayr mlamak g oldu undan cerrahi hedefi ko-layla t rmak i in referans bir noktaya g re (kesi yeri ) haritaland rma yap labilir. Bt ncelemeNadiren de olsa daha geni ve derin alanlar g r nt leye-bilme becerisi nedeni ile BT incelemenin tercih edildi i durumlar da vard r.