HİPOFOSFATEM İ ş ğ ş ğ ş ğ ş ğ ş - ahmetnayir.net

1 H POFOSFATEM Hipofosfatemi fosfat seviyesinin 2,5 mg/dL den az olmas na denir. Fosfat h cresel s re te nemli bir role sahiptir. skelet sisteminin ve kemik yap n n nemli bir komponentidir. Fosfat DNA ve RNA n n da tamamlay c bir eleman d r. Fosfat ATP nin h cresel sistemde enerji ta mas i inde gereklidir. Fosfat n artmas veya azalmas enzim ve proteinlerin genel mekanizmalar n n ve aktivitelerinin d zenlenmesini etkiler. Bu mineralin bu etkileri kar s nda v cut i indeki ayarlanmas n n nemli olmas s rpriz de ildir. V cutta Fosfat Fosfat v cutta kemi in ekstrasl ler matriksinde yer al r. Bu fosfat grubu belli bir limite kadar ula abilir. Kemi e giren kan fosfat g nde 300mg a kadar ula r. Fosfat kayb osteomalezide ba rol oynar. Fosfat seviyesi 100 mmol / L ye ula ana kadar h cre i i konsantrasyonu belirlemek g t r.

2 Fosfat v cuttaki olaylara cevap olarak ba ka molek llerin yap s na girip kabilir ve s rekli bir de i im i indedir. H cre i i fosfat sa lamak ba l ca i lemdir, nk h cre i i fosfat h cre d ndan daha fazlad r ve fosfat n h creye girebilmesi i in ge i i kolayla t rmak gerekir. H cre d h cre i i sodyum grandiendi olu turur bir ok sodyum ta y c protein fosfat n da h cre i ine girmesin olanak vermektedir. Tip-1 Sodyum-fosfat ta y c s proksimal t b l ve belki de distal t b ldeki b brek h crelerinde bask nd r. Bu h creler organik iyonlar n ta nmas nda ve fosfat miktar n n artmas nda olduk a ba ar l d rlar. Fosfat homeostaz ndaki rolleri ok a k de ildir. Tip 2 sodyum fosfat ta y c s b brek , kemik ve ba rsakta bulunur. Tip 2a ta y c b brek probsimal tubul n n apikal membran nda bulunur ve fosfata spesifiktir.

3 Fosfat homeostaz nda bir ok fizyolojik etken, PTH ,dopamin ve besinlerdeki fosfat seviyesiyle ayarlamada etki eder. Bug n bu ta y c lar n b brek fosfat homeostaz nda s rd r lmesinde nemli g revi oldu una inan l r. Tip 2b ta y c lar Tip2a ya ok benzer ancak ayn de ildir. nce ba rsakta bulunur ve v cut i in gerekli fosfat n ayarlamas nda g revlidir. Tip 2c fosfat ta y c s proksimal renal t b l n fizyolojik geli iminin erken evresinde g zlenir ancak daha sonra ya fonksiyonsuzdur ya da Tip2a n n yap s na kat lm t r. Tip3 ta y c lar ta y c lar n nc lleridir. Hemen hemen her h crede bulunmas nedeniyle h crelerde fosfat bulunmas nda nemli role sahip olduklar n a inan lmaktad r. Serum fosfat konsantrasyonu ya , g n n saati,a l k durumu ve mevsimsel de i iklikler g sterir.

4 Serum fosfat konsantrasyonu ocuklarda b y klere g re y ksektir. ocuklar da 4-7 mg/dl, yeti kinlerde 3-4,5 mg/dl dir. G n i inde fosfat lene yak n en y ksek seviyededir. Serum fosfat miktar , diet; hormon ve fiziksel fakt rlerle d n h cre i ine giri ve k na etki eden bir ok etken nedeniyle serum fosfat konsantrasyonu do ru yans t lmayabilir. Fosfat homeostez Fosfat besinlerde bolca bulunur. Normal bir diette 1000 mg fosfat bulunur. Fosfat n emilimi daha ok ince ba rsa n proksimal k sm ndan ger ekle ir. Fosfat emilimi vitamin D al m ve fosfat diyetiyle artabilir. Bundan ba ka ince ba rsaktaki sodyum-fosfat ta y c s da fosfat al m n art r r. Fosfat emilimi al minyum,kalsiyum, magnezyum i eren antiasitler ile azal r. Bu tip fosfat tutucular n azar azar kullan lmas fosfat homeostaz n etkilemez nk g nl k besinler v cudun ihtiyac ndan fazla fosfat i ermektedir.

5 Bununla beraber ok fazla bu tip antrasid kullan m dengeyi bozabilir. D k yla kaybedilen fosfat miktar azd r, 100-300 mg/ g n fosfat intestinal h crelerin d k lmesi ve gastrointestinal sekresyonla kaybedilir. Kemikten her g n 300 mg fosfat kayb olur ancak bu yine 300 mg al mla geri d zeltilir. Kemik yap m , y k m vitamin D, PTH , seks hormonlar , asid baz dengesi ve yayg n inflamasyon kemik metabolizmas ndaki fosfat n oran na etki eder. B brekler fazla fosfat atarak fosfat seviyesini dengede tutar. Fosfat dengesinin major belirleyicileri proximal tubul ve distal k vr ml tubuldur. Proks mal tubulda ayarlama tip 2 sodyum fosfat ta y c s yla olur. Fosfat miktar n n artmas PTH seviyesini art r r ve proximal renal tubuldan emilim azalarak b breklerden at l m artar. D k fosfat seviyesi, d k PTH seviyesi ve y ksek vitamin D seviyesi b brekten fosfat emilimini art r r.

6 Fosfat kendi kendisinin d kselen fosfat seviyesi fosfat ta y c lar taraf ndan vitamin D seviyesi azalt l p , PTH seviyesi artt r larak d r lecek ekilde ayarlan r. PTH fosfat regulasyonunu distal tubulden sa lar ancak mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Renal fosfat at l m loop di retikler ile etkilenmektedir. PTH ve vitamin D yak n zamana kadar fosfat metabolizmas n n tek ayarlay c lar zannedilirdi. Ancak ge ti imiz son on y lda homeostazda etkili bir ok yeni mineral bulundu. Ara t rmalar sayesinde fosfat n onkojenik osteomalazi , hereditery tip hipifosfademik rahitis ve ka ektik sendromda etkili oldu u g r ld . Yap lan ilk ara t rmalarda fosfat n ayarlanmas ndaki genin X kromozumunda oldu u ve buradaki mutasyonun x ge i ile hipofosfatemik rahitise neden oldu u g r ld.

7 PHEX e ba l bozukluklarda PTH ve vitamin D nin fosfat metabolizmas zerinde etkili olmayaca ileri s r ld . PHEX teki muhtemel substrat FGF23 t r. Bir di er herediter hipofosfatemik sendrom olan otozomal dominant hipofosfatemik rikets de FDF-23 geninde mutasyon vard r ve b ylece b brekten fosfat transportu engellenir. Onkojenik osteomalazi sendromunda hipofosfatemik rahitis ve renal fosfat azl vard t m rlerde g r len bu sendromda da FDF23 overexpresyonu g r l r. lgin tir ki bu sendromda FDF23 e matrix extracelluler fosfoglikoprotein (MEPE) ve frizzled related protein -4 e lil n birbiriyle ili kisi tam olarak bilinmez . FGF 23 n fosfat homeostaz ndaki rol ara t r lmaktad r. FGF 23 kalp, karaci er, tiroid, paratiroid ,ince ba rsak ve kemik gibi bir ok dokuda bulunur.

8 FGF23 n dola mdaki kayna tam olarak bulunamam t r. FGF osteoblastlarda 1,25 vitamin D yi stimule i li hipofosfatemik rahitisde 1,25 vitamin D nin uygunsuz azl FGF23 supresyonunu ger ekle tirir. B brek transplantasyonu sonras FGF23 seviyesinin h zla d mesi FGF23 n b brek taraf ndan temizlendi ini d nd rmektedir. Kalan FGF23 transplantasyon sonras hastalarda hipofosfatemiye katk da bulunabilir. B brek hastal olmayan sa l kl gen insanlarda yap lan ara t rmada y ksek fosfat al m n n FGF23 seviyesini artt rmad b ylelikle FGF23 n akut fosfat homeostaz nda g revli olmad n g stermi tir. Di er fosfat d zenleyicilerden staniokalsin (stc1 ve sct2 ) tan mlanm t r. STC 1 in bal klarda solunga lar ve ba rsaklar sayesinde kalsiyumu v cuda ald g sterilmi tir.

9 Bununla beraber memelilerde STC1 in ince ba rsak ve renal proximal tubulden fosfat reabsorbsiyonunu uyard , STC 2 nin de tip2 sodyum fosfat ta y c lar yla kalsiyum metabolizmas na yard mc oldu u g r lm t r. Bu d zenleyicilerin (STC1-STC2) PTH,vitamin D ve PHEX sistemiyle nas l al t veya ne kadar etki etti i ok iyi bilinmemektedir. Patofizyoloji Hipofosfatemiyi a klayan 3 mekanizma vard r. Yetersiz fosfat al m Yetersiz fosfat al m hipofosfatemiyi yeterince a klayamaz, nk g nl k besinlerimizde v cudumuzun ihtiyac olandan fazla fosfat mevcuttur. Hipofosfatemi geli mesi uzun s re d k d zey fosfat al m gerektiren bir s re tir. ntestinal emilim bozuklu u da fosfatta fakir beslenmeyle birlikte hipofosfatemi yapabilir. Yetersiz fosfat al m ve emilimi vitamin D seviyesini artt rarak fosfat absorbsiyonunun uyar lmas n sa lar.

10 Kalsiyum, magnezyum ve aluminyumlu antiasit kullanan hastalarda hipofasfatemi bildirilmi tir. Artm fosfat at m Artm fosfat at m hipofosfateminin s k rastlanan bir sebebidir. Hiperparatiroidide PTH ya ba l proximal renal tubulden fosfat at l m s k g r len bir nedendir. Hipofosfatamide fosfat at l m proximal renal tubullerden idrar miktar ile birlikte artar. Bu az bir etki yapar. Vitamin D nin emilime katk yapmasa da at l mda katk s fazlad ve sonradan kazan lm sendromlarda iskelet anomalileriyle birlikte g r l r. Ekstrasel ler alandan intraselluler alana ge i Bu mekanizma kendi ba na ok etkili de ildir. Ancak di er iki mekanizman n daha aktif al mas n sa ketoasidoz , akut respiratuar al kaloz ve a kemik sendromu gibi hastal klarda etken mekanizmad r.