ANNEXE I (a. 1) DÉCLARATION REQUISE EN VERTU …

1 CANADAP rovince de Qu becDistrict de N du dossier ANNEXE I (a. 1)D CLARATION REQUISE EN VERTU DE L'ARTICLE 444DU CODE DE PROC DURE CIVILE (chapitre )(article 443, 2 alin a)1 Nom(s) Pr nom(s) 2 Nom de famille la naissance 5 Adresse de r sidence Code postal Province Pays T l phone la r sidence Au travail Cellulaire Adresse postale (si diff rente) Code postal Province Pays 6 Date de naissance No d assurance sociale IDENTIT Partie demanderesse Partie d fenderesse3 Sexe M F4 Langue Fran ais Anglais7 Travailleur salari Travailleur autonomeNom et adresse de l'employeur Code postal Province Pays R mun ration Langue de communication Fran ais Anglais8 La partie d clarante est sans emploi9 La partie d clarante re oit des prestations d aide financi re de dernier recoursNo du dossier (CP12) 10 Autres revenus (Indiquer la source et le montant de chacun) INFORMATIONS SUR L'EMPLOI ET LES REVENUS11Le nom, sa naissance, de la m re de la partie d clarante 12 Autres noms utilis s par la partie d clarante 13 Indiquer la nature et la date de la demande qui accompagne cette d claration.

2 14Si cette d claration accompagne une demande en r vision de l'obligation alimentaire, indiquer la date du jugement qui accorde cette pension et le no du dossier, si diff rent AUTRES INFORMATIONS15 Adresse de r sidence 16T l phone la r sidence Au travail Cellulaire 17 Date de naissance No d assurance sociale INFORMATIONS (SI ELLES SONT CONNUES) CONCERNANT L'AUTRE PARTIE Signature de la partie d claranteD CLARATIONJe d clare que les renseignements me concernant sont exacts et complets et je signe: le i me jour de Veuillez remplir en caract res d imprimerieAAAA-MM-JJAAAA-MM-JJAAAA-MM-JJ