II-223 CARCINOMA GÁSTRICO - sacd.org.ar

1 1 CARCINOMA G STRICOFERNANDO GALINDOD irector y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-rug a Gastroenterol gica , Facultad de Ciencias de laSalud. Universidad Cat lica Argentina, Buenos CARCINOMA g strico esta entre las cinco principalescausas de muerte por c ncer en pa ses sudamericanos co-mo Argentina, Chile, Paraguay y la Argentina el promedio de mortalidad general esen hombres 11,9 muertes y en mujeres 4,9 por distribuci n en el pa s es irregular, lla-mando la atenci n que en provincias patag nicas se tie-nen las cifras m s elevadas: Santa Cruz con 32 en hom-bres y 8,3 en mujeres; Neuqu n 27,8 en hombres y 8,3en mujeres. Cifras que se aproximan a las chilenas. En laciudad capital de Buenos Aires las cifras son relativamen-te bajas 7,9 en hombres y 3,3 en mujeres (X ha-bitantes).

2 Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en pa -ses orientales como Jap n con 34 muertes en mujeres y78 en hombres por habitantes por a o; cifrassuperiores a 30 tambi n tienen la Uni n Sovi tica y Chi-na. En Am rica cifras elevadas se encuentran en Chilecon 32 muertes por habitantes y en Costa Rica51,5 en hombres y 28,7 en mujeres154-155. En Per la mor-talidad en hombres es del 19,1 y en mujeres 13,7 En muchos pa ses se observa que las tasas demortalidad est n en disminuci n y esto es m s evidenteen los pa ses industrializados. En Estados Unidos en1930 el c ncer g strico era la primera causa de muertepor c ncer en el hombre y la tercera en la mujer y en1997 era la octava causa (5,8 muertes por ) disminuci n tambi n se observa en pa ses comoJap n y Chile.

3 Este cambio no guarda relaci n con laprecocidad y tratamiento de la afecci las ltimas d cadas tambi n hubo cambios en la pa-tolog a. Muchos cirujanos pueden avalar las observacio-nes de De Stefano y 1204 pacientesen tres grupos, los vistos entre 1977-82, 1983-88 y1989-94, y que se resume en el Cuadro. Nro. 1 Uno de los cambios m s notable es el incremento delc ncer g strico proximal a expensas de una disminuci ndel CARCINOMA distal y a factores no bien establecidos quehan incrementado el CARCINOMA de la uni n esofagog s-trica118. Hay un mayor conocimiento y b squeda de lasformas tempranas pero en occidente no se logra pasaruna media del 10% de los casos, permaneciendo el am-plio predominio del c ncer g strico RELACIONADOS CON EL ORIGEN Y DESARROLLO DEL CARCINOMA G STRICOFACTORES GENETICOS186-185El cirujano no puede desconocer los importantes avan-ces que se van haciendo en la gen tica relacionada al c n-cer.

4 Observaciones cl nicas se alan un mayor riesgo, endos o tres veces, a desarrollar c ncer g strico cuando exis-ten antecedentes familiares79-151. Las alteraciones gen ti-cas m s conocidas son las p rdidas de la heterocigocidadde los genes supresores. Uno de los m s conocidos es elp53 (p rdida de heterocigocidad 60 a 70% y mutaciones38 al 71%). Estas alteraciones se han encontrado en car-cinomas pero tambien en metaplasia intestinal y pacientes con poliposis adenomatosa familiar tie- II-223 GALINDO F; CARCINOMA g a Digestiva, F. Galindo, , 2009; II-223 , p g. incidencia de c ncer g strico (25%)Sujetos m s j de la ubicaci n proximal (11,6%)Incremento de las formas agresivas difusas (18,1%)Incremento de las formas con corta historia (15,2%)Disminuci n de las formas avanzadas (11,6%) Aumento de formas tempranas (64,5%)Disminuci n de la gastrectom a subtotal (39,5%) Aumento de las gastrectom as totales (106%)Cuadro Nro.

5 1. Cambios en las tendencias del c ncer g strico entre 1977-94 De Stefani ycolab. 2nen la posibilidad incrementada de desarrollar carcino-ma g strico en relaci n a la poblaci n general. La muta-ci n del gen APC se observ en el 20% de los casos es-por dicos de c ncer g strico y el s ndrome de c ncer colorectal hereditario no po-lipoideo se observa una incidencia de 11% de carcinomag strico1. Se han observado alteraciones comunes comola inestabilidad microsatelital (IMS) en dinucle tidos se-cundarios o defectos en genes de reparaci n de desaline-amientos del ha descripto una forma de c ncer g strico difuso,conocido tambi n con las siglas inglesas HDGC (c ncerg strico difuso hereditario), en donde existe una muta-ci n de E-cadherina (conocida en ingles como CDKI=cyclin-dependent kinasa inhibitors).

6 La E-cadherina tie-ne su acci n en la supresi n de la invasi n, met stasis yproliferaci n celular. Su disminuci n ser a una carac-ter stica de los c nceres difusos del est mago, pero no esexclusivo porque se ha encontrado disminuci n en otrostumores como pulm n, ovario, tiroides, resumen: hay muchos datos que deber n ser pro-fundizados y correlacionarlos por los bi logos y genetis-tas. Por el momento no se conoce en c ncer g strico ungen como el APC en c ncer col nico que sirva de com-puerta (gate keeper gene).HELICOBACTER PYLORI Es ampliamente conocido que el Helicobacter Pyloridesarrolla una gastritis cr nica activa siendo un agentepat geno en la enfermedad ulcerosa. Menos conocido esporque un subgrupo de pacientes desarrolla una gastritisatr fica incrementando la incidencia de CARCINOMA .

7 LaOrganizaci n Mundial de la Salud ha clasificado al He-licobacter pylori como carcin geno Clase HP llevar a a una gastritis cr nica atrofica multifocal,y sta al c ncer g strico de tipo intestinal asociado a unaserie de factores: hipo o aclorhidria, sobrecrecimiento bac-teriano, aumento de nitrosaminas, disminuci n de cidoasc rbico, aumento de radicales libres y de la replicaci ncelular, etc. Las alteraciones sucesivas de la mucosa ser an:gastritis, atrofia, metaplasia, displasia y c datos epidemiol gicos no aclarados, como la faltade relaci n del c ncer con la incidencia de helicobacterpylori en algunos lugares. En frica la incidencia de he-licobacter pylori es grande mientras que el carcinomag strico es bajo En Jap n ocurre lo inverso.

8 El descensodel c ncer g strico no se acompa a con una disminuci ndel helicobacter erradicaci n del helicobacter pylori como prevenci ndel c ncer g strico sigue siendo un tema de investigaci y realizado la erradicaci n del HP(N=817) compar ndolo con otros infectados tratados conplacebo (N=813) sigui ndolos por 7,5 a os. No observa-ron ninguna reducci n del CARCINOMA g strico (7 vs 11,P=3,3). En el subgrupo que ten a lesiones precancerosashubo reducci n sin significaci n estad stica (0 vs 6, P=0,2). La explicaci n estar a dada por dos caminos: condicio-nes del helicobacter pylori y/o del individuo que desa-rrolla el c virulencia del Helicobacter pylori depender a de lacepa. La cepa llamada Cag A se encontrar a aumentada ensujetos con CARCINOMA g strico.

9 Los que tienen esta cepatendr an una incidencia 5 veces mayor que en controles40-207-228. Por otra parte los pacientes tendr an una predisposi-ci n gen tica favorable para desarrollar gastritis cr nica yc ncer g ALIMENTICIOSSe habla de alimentos perjudiciales o inductores y otrosprotectores. Hay mucho escrito sobre el tema pero llamala atenci n que la mayor parte de los estudios no sonconvincentes en la metodolog a, aunque las hip tesisplanteadas pueden ser correctas. Se se alar en formasint tica los puntos nitrosaminas son productos de la mala conservaci nde los alimentos. Los nitratos se transforman en nitritos yestos por acci n bacteriana en nitrosaminas que son consi-deradas carcinogen ticas.

10 Esto se produce especialmente enalimentos mal conservados. Se considera que la refrigera-ci n con un uso m s generalizado en las ltimas d cadasexplique la disminuci n del CARCINOMA g strico en los pa -ses industrializados. Por otra parte, el aumento de alimen-tos conservados y no frescos, incrementa el riesgo de carci-noma g ingesti n elevada de sal (alimentos ahumados oconservados en salmuera o salados) se correlacionar acon un incremento en la posibilidad de desarrollar c n-cer g strico89-141. Estos pacientes desarrollan una gastritisatr fica y la posibilidad de desarrollar c ncer g stricoser a el ha se alado que el aumento del consumo de frutasfrescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un efec-to riesgo de padecer c ncer g strico est incrementadoal doble en los fumadores cr nicos, sobre todo los quecomenzaron a fumar a edades proporci n de mujeres de c ncer g strico atribuiblesal tabaco ser a de 28% en hombres y 14% en considera que disminuye la incidencia de c ncer g s-trico, lo que se deber a a una inhibici n de la ciclooxige-II-223nasa (especialmente la COX 2) que tiene relaci n con las ntesis de prostaglandinas178.