Definição e aspectos clínicos: hepatite auto-imune

1 Programa de Educa o M dica Continuada Defini o e aspectos cl nicos: hepatite auto-imune realiza o apoio de Br a da si ie lei Soc ra sociedade brasileira FEdera o brasileira de de hepatologia gastroenterologia de Hepatolog ia Editorial A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos primordiais a promo o de Educa o M dica Continuada de elevada qualidade cient fica. Neste projeto ela se prop e a faz -lo atrav s de discuss o de casos cl nicos, entrevistas e revis es de atualiza o sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea. Henrique S rgio A Zambon participa desta iniciativa, levando classe m dica a melhor Moraes Coelho Presidente mensagem t cnico-cient fica, com a realiza o da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Nesta edi o o m dico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos atrav s da informa o mais precisa e atual sobre um importante problema: defini o e aspectos cl nicos: hepatite auto-imune .

2 Editores cient ficos ALBERTO QUEIROZ FARIAS. Professor livre-docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP). Coordenador Clinico do Programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP. Luciana Lof go Gon alves Doutora em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP). Professora do Departamento de Cl nica M dica da Escola Superior de Ci ncias da Santa Casa de Miseric rdia de Vit ria (EMESCAM). realiza o: apoio: sociedade brasileira FEdera o brasileira de de hepatologia gastroenterologia Cortesia: Atha Comunica o e Editora - Cria o e Coordena o editorial Defini o e aspectos cl nicos: hepatite auto-imune D bora Raquel Benedita Terrabuio Mestre em Gastroenterologia Cl nica pela Universidade de S o Paulo; M dica Assistente do Servi o de Gastroenterologia Cl nica da Faculdade de Medicina da USP; M dica Assistente do Departamento de Gastroenterologia Cl nica do Hospital do Servidor P blico Estadual de S o Paulo.

3 Introdu o Tabela 1. Exames laboratoriais ao diagn stico da HAI em 268 pacientes no HC-FMUSP. A hepatite autoimune (HAI) doen a necroinflamat ria cr nica do EXAME LABORATORIAL M DIA DP. f gado, cujos agentes desencadeantes ainda n o est o estabelecidos. A. AST (X LSN*) 22 18,1. fisiopatogenia da doen a pouco conhecida; provavelmente, decorren- ALT (X LSN) 18,2 17,4. te da intera o entre predisposi o gen tica e agente desencadeador externo (infecciosos, drogas ou toxinas). O background gen tico afeta FALC** (X LSN) 1,97 1,17. a ocorr ncia, o quadro cl nico e a resposta terap utica. Gama GT (X LSN) 4,95 4,42. Apresenta ocorr ncia universal e sua preval ncia mundial permane- RNI 1,78 1,01. ce desconhecida. No Brasil, apesar dos poucos estudos realizados, Albumina (g/dL) 3,14 0,7. respons vel por 5-19% das doen as hep ticas dos principais cen- tros, por menos de 5% dos pacientes em lista de transplante e por Bilirrubinas (mg/dL) 8,28 8,85.

4 Cerca de 6% dos transplantes realizados no Hospital das Cl nicas da Gamaglobulina (g/dL) 2,16 0,9. Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (HC-FMUSP)1. IgG ,8 ,3. H n tido predom nio no sexo feminino, na casu stica de 268 pacientes * limite superior da normalidade. ** fosfatase alcalina. do HCFM-USP a propor o foi de 5,7:1, com acometimento de todas as faixas et rias, sendo a idade m dia do diagn stico de 29,1 anos2. antin cleo (ANA), antim sculo liso (SMA), antimicrossoma de f gado A apresenta o t pica da doen a, em 50% dos casos, de paciente e rim tipo 1 (ALKM-1), anticitosol hep tico (anti-LC1) e antimitoc n- com in cio insidioso (semanas a meses) de letargia e astenia, com dria (AMA). Os pacientes com HAI apresentam t tulos significativos altera es laboratoriais e achados de exame f sico sugestivos de hepa- de autoanticorpos, maiores ou iguais a 1/40 nos testes com imuno- topatia cr nica ou mesmo cirrose estabelecida.

5 Metade desses pacien- fluoresc ncia indireta em cortes de tecidos de roedores. Todavia, os tes refere epis dio pr vio de icter cia ou est o ict ricos. Em 30-40%, t tulos de autoanticorpos n o refletem a extens o da resposta imune principalmente em pacientes mais jovens, a doen a se apresenta de e a gravidade da doen a e podem estar ausentes em at 10% dos forma aguda, mimetizando hepatite viral ou t xico-medicamentosa. For- casos e negativar com o tratamento6. mas assintom ticas s o pouco frequentes (15-20%), com aumento de O perfil de positividade dos autoanticorpos permite a classifica o da aminotransferases detectado em exames de rotina ou durante acom- HAI em tipos com caracter sticas bioqu micas, cl nicas, sorol gicas panhamento de doen as extra-hep ticas. A forma de apresenta o ful- e imunogen ticas mais homog neas.

6 A HAI-1 caracterizada pela minante pouco frequente, mais comum nos pacientes com HAI-22-4. positividade do SMA e/ou ANA. Na HAI-2, observa-se positividade Doen as autoimunes extra-hep ticas concomitantes s o comuns e para ALKM-1 associada ou n o presen a do anti-LC17. Um terceiro sua frequ ncia varia de acordo com a casu stica. No HC-FMUSP, tipo de HAI, definido pela presen a do anticorpo antiant geno hep tico 28% de 268 pacientes apresentaram-nas, mais comumente doen- sol vel/antif gado p ncreas (anti-SLA/LP), tem sido sugerido, mas as tireoidianas e artrite reumatoide2. Essa porcentagem menor n o foi aceito pelo Grupo Internacional de hepatite Autoimune que a relatada em literatura (40-50%), refletindo a menor idade na apresenta o da doen a e diferen as na predisposi o gen tica4,5. (IGAIH), j que o anticorpo pode ser encontrado em 10-30% dos casos, mais comumente na HAI-1 e, dependendo da t cnica de sua pesquisa, na HAI-2.

7 Contudo, detectado em 20-30% dos casos Achados laboratoriais e histol gicos sem marcadores6,7. ANA o anticorpo mais inespec fico da HAI e Caracteriza-se por aumento das aminotransferases cujos n veis po- os padr es na IFI mais comumente encontrados s o o homog neo dem atingir valores acima de 50 vezes o limite superior da normali- e o pontilhado, encontrado como marcador isolado em 20% dos dade. Nos casos de doen a hep tica mais avan ada ou com menor pacientes ou em associa o com o SMA em at 50%6,7. O SMA . atividade necroinflamat ria bi psia, pode ser encontrada eleva o o principal marcador da HAI, presente em 70% dos pacientes em menor ou igual a cinco vezes o normal. Os valores da fosfatase alca- associa o com o ANA ou de forma isolada (em cerca de 30%). lina, por outro lado, s o normais ou discretamente elevados.

8 A hiper- Rotineiramente, pesquisado por IFI em cortes de est mago e rim gamaglobulinemia policlonal, com aumento dos n veis de imunoglo- de roedores e classificado em padr es de acordo com as estruturas bulina G, que s o mais altos na HAI tipo 1 (HAI-1) quando comparada fluorescentes: vascular (SMA-V), quando h fluoresc ncia apenas em HAI tipo 2 (HAI-2) e HAI sem marcador. Podemos notar graus vasos; glomerular (SMA-G) em vasos e glom rulos e tubular (SMA-T). vari veis de disfun o hep tica, caracterizada por hiperbilirrubinemia, em vasos, glom rulos e fibrilas de c lulas tubulares. A reatividade alargamento do tempo de protrombina e hipoalbuminemia (tabela 1). em musculatura do est mago observada independentemente do Os autoanticorpos rotineiramente pesquisados na pr tica cl nica s o padr o obtido em cortes de rim.

9 Os padr es SMA-T e SMA-G em altos 3. t tulos (> 1/80) est o associados ao diagn stico de HAI e apresentam lacionada primariamente ao HLA DR13, com import ncia do HLA. especificidade para a actina filamentosa, que o principal componente DR4 apenas em argentinos12,13. No Brasil, em particular, essa sus- dos microfilamentos. A pesquisa do anticorpo antimicrofilamentos cetibilidade est relacionada apenas aos pacientes com reatividade (AMF), tamb m denominado anticorpo antiactina, realizada em para o anticorpo antimicrofilamentos, n o sendo observada rela o cultura de fibroblastos, apresentando menor sensibilidade e maior com o ANA12. O HLA DR3 s tem import ncia nos pacientes com especificidade que a pesquisa do SMA6, ALKM-1 o marcador HAI-1 negativos para o HLA DR13. J a suscetibilidade gen tica da mais importante da HAI-2, presente em cerca de 90% dos casos.

10 HAI-2 est relacionada ao HLA DR7 e ao DR3 nos pacientes com marcador de cerca de 10% dos casos de HAI. O anti-LC1 o segundo DR7 negativos12. marcador da HAI-2 em aproximadamente 30-40% em associa o ou raramente como marcador isolado (10% dos casos de HAI-2), Diagn stico sendo raro em pacientes acima dos 40 anos6,7. Pacientes com HAI- 2 s o mais jovens ao diagn stico, apresentam maiores n veis de A HAI n o apresenta caracter sticas patognom nicas e n o tem mar- aminotransferases e bilirrubinas, menores n veis de gamaglobulinas cadores com sensibilidade e especificidade suficientes para definir o quando comparados queles com HAI-1. O quadro cl nico mais seu diagn stico isoladamente. Apesar da positividade dos autoanti- grave, com maior frequ ncia de hepatite fulminante e progress o corpos ser importante para o diagn stico e classifica o da doen a, mais r pida para cirrose hep tica.