HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

1 HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO . OSIGURANJE . 317. Na temelju lanka 33. to ke 3. Statuta Hrvatskog zavoda za MIROVINSKO OSIGURANJE ( Narodne novine , broj 163/98. i 86/03.) i lanka 32. stavka 2. Uredbe o medicinskom vje ta enju u mirovinskom osiguranju ( Narodne novine , broj 73/09.), ravnatelj Hrvatskog zavoda za MIROVINSKO OSIGURANJE donosi ODLUKU. O OBLIKU I SADR AJU OBRAZACA O MEDICINSKOM. VJE TA ENJU U MIROVINSKOM OSIGURANJU. lanak 1. Ovom odlukom propisuje se oblik i sadr aj obrazaca za medicinsko vje ta enje u mirovinskom osiguranju potrebnih za primjenu Uredbe o medicinskom vje ta enju u mirovinskom osiguranju.

2 Obrascima za medicinsko vje ta enje u mirovinskom osiguranju smatraju se svi obrasci koji se koriste u postupku ocjene radne sposobnosti i tjelesnog o te enja u Hrvatskom zavodu za MIROVINSKO OSIGURANJE . lanak 2. Za potrebe medicinskog vje ta enja u mirovinskom osiguranju utvr uju se sljede i obrasci: 1. Izvje e s nalazom i mi ljenjem lije nika (obrazac 1-IN). 2. Op i podaci o osiguraniku s opisom poslova koje obavlja (obrazac 2-IN). 3. Nalaz i mi ljenje vje taka o invalidnosti (obrazac 3-IN). 4. Nalaz i mi ljenje vje taka o tjelesnom o te enju (obrazac 4-TO). 5. Nalaz i mi ljenje vje taka o op oj nesposobnosti za rad (obrazac 5-O).

3 6. Mi ljenje Stru nog povjerenstva za reviziju (obrazac 6-R). 7. Nalaz i mi ljenje vje taka na ponovnom kontrolnom pregledu (obrazac 7-PK). 8. Nalaz i mi ljenje vi eg vje taka (obrazac 8- ). Obrasci navedeni u stavku 1. ovoga lanka sastavni su dio ove odluke. lanak 3. S danom stupanja na snagu ove odluke prestaje vrijediti Odluka o obliku i sadr aju obrazaca o medicinskom vje ta enju u mirovinskom osiguranju ( Narodne novine , broj 120/99.). lanak 4. Ova odluka stupa na snagu s danom objave u Narodnim novinama . Klasa: 140-01/09-07/3. Urbroj: 341-99-05-09-1. Zagreb, 15. sije nja 2010. Ravnatelj Mile Rukavina, v.

4 R. OBRAZAC 1-IN. (popunjava se u tri primjerka). OIB. Naziv zdravstvene ustanove Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene za tite MBG. _____. Broj zdravstvenog _____ OB. kartona Mjesto _____. Datum _____. IZVJE E. S NALAZOM I MI LJENJEM LIJE NIKA. OSIGURANIK SE UPU UJE NA VJE TA ENJE 1) na osobni zahtjev a) osiguranika b) osobe izvan osiguranja;. 2) na prijedlog izabranog doktora medicine a) za osiguranika b) za osobe izvan osiguranja 1. OSOBNI PODACI O OSIGURANIKU. Ime, o evo ime i prezime osiguranika: Adresa prebivali ta (boravi ta): Zanimanje: _____ grana djelatnosti: obavlja poslove _____. _____.

5 _____. _____. Radni sta : Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe: 2. ANAMNEZA. a) Osobna anamneza (prija nje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti): _____. _____. _____. _____. b) Sada nje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti: _____. _____. _____. _____. 3. LIJE NI KI NALAZ na dan obrade osiguranika radi upu ivanja na vje ta enje a) Status Visina: _____ te ina _____ puls (frekvencija, ritam, kvaliteta): _____. RR (sjede i): ____ (le e i): Ko a i vidljive sluznice: _____. _____. _____. _____. Glava i vrat: Osjetila: oko, uho vestibularis: Prsni ko : Plu a: Srce: Periferna cirkulacija (arterijska i venska): Trbuh: Urogenitalni organi: Lokomotorni aparat kralje nica: Ekstremiteti: Neurolo ki nalaz: Psihostatus: Eventualna posebna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili statusom osiguranika: b) Op i laboratorijski nalaz (urin, kompletna krvna slika, SE).

6 4. PODACI O LIJE ENJU I REZULTATI LIJE ENJA. a) Ispitivanja i postupci koji su provedeni radi utvr ivanja vrste i te ine bolesti, odnosno bolesnog stanja osiguranika. Navedite najbitnije nalaze, laboratorijska, klini ka i druga ispitivanja i testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osiguranika (originalnu dokumentaciju ili ovjerene preslike svih nalaza prilo ite u dodatku ovog obrasca): b) Podaci o lije enju i rezultati lije enja Navedite najbitnije podatke osnovnih i drugih zna ajnih bolesti: vrste ustanova u kojima je osiguranik lije en, vrste terapijskih tretmana te trajanje i rezultate lije enja.

7 Navedite podatke o privremenoj sprije enosti za rad osiguranika u posljednje tri godine (vrijeme i du ina trajanja bolovanja, prema dijagnozama nazna enim u izvje u o bolovanju): Navedite razloge izabranog doktora primarne zdravstvene za tite zbog kojih upu uje osiguranika na medicinsko vje ta enje: 5. DIJAGNOZE (bolesti razvrstane po va nosti utjecaja na radnu sposobnost). Latinski naziv Poglavlje ifra bolesti Glavna bolest Druge bolesti koje utje u na radnu sposobnost Sporedne bolesti koje ne utje u na radnu sposobnost 6. MI LJENJE IZABRANOG DOKTORA MEDICINE u vezi s pripremom i upu ivanjem osiguranika na medicinsko vje ta enje o pravima na osnovi rizika invalidnosti Je li dijagnosti ki postupak u potpunosti zavr en: potvr uju li se dokumentacijom, koja se prila e, u potpunosti upisane dijagnoze (verificiranost dijagnoza).

8 Jesu li sve mogu nosti lije enja iscrpljene ako nisu, za to Mo e li se lije enje smatrati zavr enim Mogu li se daljnjim lije enjem i suvremenijim metodama medicinske rehabilitacije u ve em stupnju ubla iti negativne posljedice bolesti i ozljeda na radnu sposobnost Je li bolest (ozljeda) ostavila odre ene posljedice na zdravlje i radnu sposobnost osiguranika jesu li te posljedice trajne ili privremene Osim o te enja zdravlja osiguranika, koje su druge okolnosti koje negativno utje u na njegovu radnu sposobnost? Jesu li u vezi s uvjetima rada, tehni ko tehnolo kim uvjetima, specifi no u profesije, specifi no u poslova i zadataka i sl.

9 S obzirom na postoje e zdravstveno stanje osiguranika, koje bi bile glavne kontraindikacije za rad s medicinskog gledi ta i s gledi ta uvjeta rada Je li po mi ljenju nadle nog izabranog doktora medicine priprema i obrada osiguranika za upu ivanje Zavodu, radi medicinskog vje ta enja, bila kompletna i valjana ako nije, navedite razloge zbog kojih to nije bilo mogu e EVENTUALNE NAPOMENE izabranog doktora medicine upu ene vje taku: IZABRANI DOKTOR MEDICINE, UZ SVOJ NALAZ I MI LJENJE, OVOM OBRASCU. OBVEZNO PRILA E I ODGOVARAJU U MEDICINSKU DOKUMENTACIJU koja je bila osnovna za utvr ivanje zdravstvenog stanja osiguranika i verifikaciju dijagnoza, prema utvr enim kriterijima.

10 DODATNA PITANJA: 1) Je li osiguranik prvi put na vje ta enju da ne; ako je ve bio, treba provjeriti koliko je puta vje ta en i kakvi su bili rezultati ocjene 2) Je li osiguranik bio na privremenom radu u inozemstvu: da ne. Potpis izabranog doktora medicine _____. Potpis stranke UPUTA ZA POPUNJAVANJE IZVJE A S NALAZOM I MI LJENJEM. LIJE NIKA (OBRAZAC 1 IN). 1. Invalidnost, prema lanku 34. Zakona o mirovinskom osiguranju ( Narodne novine , broj 102/98., 102/98., 127/00., 59/01., 109/01., 147/02., 117/03., 30/04., 177/04., 92/05., 79/07. i 35/08. u nastavku teksta : ZOMO) , postoji kada je kod osiguranika, zbog promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti lije enjem, radna sposobnost trajno smanjena za vi e od polovice prema tjelesno i psihi ki zdravome osiguraniku iste ili sli ne naobrazbe i sposobnosti (profesionalna nesposobnost za rad).