ASMA DEL LACTANTE - avpap.org

1 ASMA DEL. LACTANTE . REPASO. PREVACACIONAL. VERANO 2003. FUENTES. British Guideline on the management of Asthma 2003. GINA 2002. NAEPP Expert Panel Report Guideliness for the Diagnisis and management of Asthma. 2002. fuentes ThirdInternational consensus. Statement on the management of Childhood Asthma 1998. Asma en Pediatr a. Lu s Garc a Marcos et al. 2002. ASMA DEL LACTANTE : DEFINICI N. Situaci nen las que se producen tres o m s episodios de sibilancias y/o tos, en un marco cl nico en el que el diagn stico de asma sea el m s probable, y se hayan excluido otros diagn sticos menos frecuentes . Third International Pediatric Historia natural asma del LACTANTE Hasta un 30% de los menores de 3. a os pueden presentar cuadros repetidos de tos y pitos. La mayor a evoluciona favorablemente Pero un 30% de stos, continuar con s ntomas en la ni ez y adolescencia. 40% de los adultos con asma, han tenido s ntomas los primeros a os. Peculiaridades del LACTANTE V A A REA.

2 Menor calibre: mayor resistencia al paso del aire Menor rigidez (menos cart lago y m sculo) y menor elasticidad (menos elastina): colapso m s f cil M s gl ndulas mucosas: m s secreciones Tos poco eficiente peculiaridades T RAX. Parrilla costal poco firme Presi n abdominal aumentada Posici n dec bito preferente Debilidad de la musculatura MENOR CAPACIDAD DE TRABAJO. peculiaridades GENERALES: Inmunidad desarroll ndose: infecciones repetidas Afectaci n f cil del estado general El asma del LACTANTE se presenta en la pr ctica: Cuadros de dificultad respiratoria desde el primer trimestre, con afectaci n de v as altas, con secreciones abundantes y tos poco eficaz, en contexto viral con respuesta irregular a los broncodilatadores y dificultades para su administraci n . E. Alonso. Asma en Pediatr Valoraci n de un LACTANTE con sibilancias Puede ser dif cil afinar el diagn stico Cuadros de sibilancias se pueden deber a infecciones virales s lo, con respuesta irregular a tratamientos para el asma.

3 LACTANTE con sibilancias Lo m s probable es que un LACTANTE que silba no sea un asm tico. Pensar adem s en otros procesos si los s ntomas Empiezan en el per odo neonatal Con fallo para crecer Con v mitos asociados Con signos focales pulmonares o cardiacos . con sibilancias Hay que descartar en esos ni os: Reflujo gastoesof gico Fibrosis qu stica S ndrome de cilios inm viles Inmunodeficiencia Cardiopat a Malformaciones v as a reas Cuerpo extra o . Las situaciones m s frecuentes Cuadros respiratorios virales Quiz s con antecedente de una bronquiolitis VRS. Sin historia personal ni familiar de atopia Incluso con cierta alteraci n funcional pulmonar y con hiperreactividad. m s frecuentes No tienen una inflamaci n cr nica de la v a a rea. Es m s un problema de geometr a, de calibre de la v a NO SON NI SER N ASM TICOS. EN LA NI EZ Y EDAD ADULTA. Menos frecuentes Ni os con atopia (eccema, alergia a prote nas de leche de vaca ). Y/o con familia (madre sobre todo).

4 At pica. Con cuadros similares a los anteriores, desencadenados por virus PROBABLEMENTE SEGUIR N CON. ASMA A LOS 6 A OS. En resumen: Asma en un ni o mayor y un adulto: Proceso inflamatorio cr nico con episodios con sibilancias, to, dificultad respiratoria Asma en un LACTANTE : Cuadros de sibilancias, tos, etc, con alteraciones diversas en la v a a rea RECORDAR: EL COMIENZO DE SIBILANCIAS. RECIDIVANTES ANTES DE LOS 2. A OS, ES UN POBRE PREDICTOR DE LA. PERSISTENCIA DEL ASMA. Ante la dificultad del diagn stico y el tratamiento A veces, sobretrataremos Usaremos muchas veces corticoides sist micos. Siempre hay que replantearse el diagn stico ante la falta de respuesta Y replantear el tratamiento Clasificaci n de la gravedad del asma del LACTANTE Setoma como referencia la clasificaci n realizada en ni os mayores y adultos. Enla pr ctica: no es f cil de aplicar, pues se mezclan los cuadros CLASIFICACI N. GRAVEDAD DEL ASMA. Nivel 1: Leve intermitente S tomas diurnos <1 semana; nocturnos <2 mes Nivel 2: Leve persistente S ntomas diurnos >1 semana; nocturnos >2 mes Crisis pueden afectar actividad CLASIFICACI N.

5 GRAVEDAD. Nivel 3: Moderado persistente S ntomas diurnos diarios; nocturnos >1 semana Crisis afectan actividad Nivel 4: Severa persistente S ntomas diurnos: continuados; nocturnos: frecuentes Actividad f sica limitada Tratamiento de base en lactantes Estos tratamientos est n extrapolados de los de los ni os mayores y adultos, pues no hay suficientes estudios y evidencias en los lactantes. Sigue siendo terreno nebuloso : Son un grupo mucho m s heterog neo que el de los escolares. tratamiento de base La mayor a de los lactantes con sibilancias en cuadros virales no ser n asm ticos at picos. Por ello, la mayor a no necesitar . tratamiento de base. Insistir en el humo del tabaco. Ofrecer a los padres ayuda para dejar de fumar. British Guideline management Asthma. 2003. tratamiento de base Ha de ser escalonado, de acuerdo a la gravedad. Aunque los s ntomas de base correspondan a un nivel, si las crisis son severas, auque sean espor dicas, habr que plantear tratamiento de nivel superior.

6 Y ajustar en los meses siguientes, seg n la evoluci n .tratamiento de base Nivel 1: no necesita Nivel 2: corticoides inhalados en dosis bajas (200 mcg/d a o menos). Alternativas Cromonas Antileukotrienos (> 2 a os). Teofilina retardada (???). tratamiento de base Nivel 3: Corticoide inhalado en dosis bajas- medias( 200-600 mcg). Alternativas: Corticoide dosis media + beta2 prolongado Corticoide dosis m s altas Corticoide + antileukotrieno tratamiento de base Nivel 4: Corticoide inhalado a dosis altas (>600. mcg), m s una o m s de los siguientes, seg n necesite: Beta2-Agonista de acci n prolongada Antileukotrieno Corticoide oral en los que no son at picos Aunque los corticoides orales son tiles en muchos episodios desencadenados por infecciones de v as altas: reducen duraci n y severidad. No hay evidencia, sin embargo, para mantener tratamiento de base con dosis bajas de inhalados: no previenen ni mejoran el manejo de las agudizaciones virales (Cochrane Review 2000).

7 TRATAMIENTO DE LA. CRISIS EN UN LACTANTE . Como muchas veces no es un asma, la respuesta al tratamiento con antiasm ticos puede ser irregular. Cuantom s peque o es el LACTANTE , m s irregular. OJO! El que se va a plantear aqu no es un tratamiento para las bronquiolitis. GRAVEDAD DE UNA. CRISIS. Loslactantes tienen mayor riesgo te rico de fallo respiratorio En la pr ctica, es raro que se d ste. Hay que monitorizar los s ntomas y signos cuidadosamente de modo de identificar la situaci n Par metros a controlar S ntomas Dificultad respiratoria dificultad para hablar/para la toma estado de conciencia Signos frecuencia respiratoria tiraje sibilancias frecuencia cardiaca Funci n: sat O2. par metros Frecuencia respiratoria normal en ni os <2meses: <60/min 2-12meses <50/min 1-5a os <40/min 6-8a os <30/min par metros Frecuencia cardiaca normal en ni os 1-12 meses <160/min 1-2 a os <120/min 2-8 a o <110/min par metros Saturaci n de O2 (pulsiox metro). normalmente, >95%.

8 Si es <90% en LACTANTE con Ox geno a flujos altos: valorar si su estado cl nico se est . deteriorando hacer gasometr a arterial o capilar arterializada Tratamiento de una crisis en LACTANTE : criterios generales En igualdad de eficacia, usar los m todos menos invasivos y m s c modos para el ni o: evitar ansiedad y dolor corticoides orales versus parenterales Beta2 inhalado, con MDI y c mara versus nebulizaci n pulsiox metro versus gasometr a Valorar el estado de hidrataci n 1 Broncodilatador: Beta 2. Debe hacerse un tratamiento de prueba. Si no responde, reconsiderar el diagn stico. Los beta2 orales no son recomendados en el asma del LACTANTE (B). No modifican el score de s ntomas o la duraci n de la hospitalizaci n, comparados con placebo (Evidencia 1). Beta2. Los Beta2 inhalados son el tratamiento de elecci n. Administrados con MDI + c mara son tan efectivos, si no m s, que la nebulizaci n en las crisis leves-moderadas en < 2 a os. (1). es el m todo ptimo de administrar Beta2 (A).

9 Beta2. La dosis que se recibe es mayor si el LACTANTE respira tranquilo, sin llorar. De todas formas, en esta edad, los beneficios de los Beta2 son marginales. No parece que influyan demasiado en la necesidad de hospitalizaci n o en la duraci n de sta. 2 . Corticoide: oral/parenteral Los corticoides orales, junto al Beta2 reducen los ingresos y las estancias hospitalarias cuando se usan en Urgencias. (los ingleses usan comprimidos disueltos). (1). Usar los corticoides orales pronto en las crisis moderadas y severas. (10 mg de prednisolona, tres d as). ( B).. Corticoides Inhalados: Utilidad controvertida algunos estudios randomizados: No beneficios ni a corto ni a largo plazo Cochrane: pueden ser tiles en episodios virales leves, a dosis altas qu hacemos? Dar corticoide oral, en crisis moderadas y severas, y en las leves prolongadas No suspender el tratamiento de base, si lo ten a. No est claro que la pr ctica de doblar las dosis del tratamiento de base sea til: parecen necesarias dosis mucho m s altas.

10 (Muy caro adem s). 3-Bromuro de ipratropio En crisis severas, a adido al Beta2, puede reducir los s ntomas y la necesidad de cuidados m s intensos. (1). No reduce los d as de ingreso. Usarbromuro de ipratropio adem s del Beta2 en las crisis severas. (B). Crisis asm tica Leve: Moderada: Grave: *Score 1-2 *Score > 2 *Cianosis *PFE > 70% *PFE < 70% *Alteraci n de *SOx > 94% *SOx 91-94% conciencia *Salbutamolneb.: o Terbutalina Salbutamol oneb. *Salbutamol Terbutalina inh. *Salbutamol terb: 4 puff) ESTABILIZAR. < 20 kg: 2,5 mg(salb: < 20 kg: 1 mg 10 puff;. (0,5 cc) 2-3 dosis <inh. 20 kg: 2,5 mg (0,5 cc) (1-2 dosis). >>20 20kg: kg:52mgmg(1(salb: dosis terb: 8 puff) *Ox geno 20 puff;. cc) 2-3. > <2020kg: kg:51mg mg(1(salb: 10 dosis). cc) (1-2 2 - 3 dosis *Salbutamol o adrenalina puff; *Prednisona oral 1-2 mgrs/ kg Alta: *Prednisona oral 0,01 mgr/kg terb: 4 puff) 1-2 dosis inh. * neb.:1-2. 250mgr/ kg (2. microgr *Salbutamol o Terbutalina * 80 microgr inh. *Salbutamol neb continuo > 20 kg: cc) si: 0,5-1 mgr 2(5-10.)