Anmeldeformular für Patienten - Dermateam Winterthur

1 Dermateam Hautarzpraxis I Dr. med. Christian Mnich I Facharzt f r Dermatologie und Venerologie FMH I Dermatochirurgie VOD I Bankstrasse 4 I 8400 Winterthur T 052 720 90 00 I F 052 720 90 60 I I Anmeldeformular f r Patienten Name_____ Vorname_____ Geburtsdatum_____ Nationalit t_____ Beruf_____ Zivilstand_____ Geschlecht M W Strasse_____ PLZ_____ Ort_____ Telefon_____Mobile_____Gesch ft_____ E-Mail_____ Gesetzlicher Vertreter_____ Krankenversicherung_____ Versicherungsnummer_____ Zusatzversichert Ja Nein Zusatzversicherer_____ Zuweisender Arzt/ rztin_____ Ort_____ Hausarzt/- rztin_____Ort_____ Haben Sie

2 Allergien? Nein Ja, folgende: _____ Leiden Sie oder direkte Verwandte an Nein Neurodermitis (atopisches Ekzem) folgenden Krankheiten? Heuschnupfen Asthma Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? Nein Ja Nehmen Sie Medikamente ein (auch Antibabypille)? Nein Ja, folgende: _____ Sind Sie schwanger? Nein Ja in der Woche: _____ Ich habe die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht und erkl re mich mit den AGB (s. Folgeseite) einverstanden. Ort/ Datum_____ Unterschrift_____ Dermateam Hautarzpraxis I Dr. med. Christian Mnich I Facharzt f r Dermatologie und Venerologie FMH I Dermatochirurgie VOD I Bankstrasse 4 I 8400 Winterthur T 052 720 90 00 I F 052 720 90 60 I I Allgemeine Gesch ftsbedingungen (AGB) 1.

3 Dermateam rechnet grunds tzliche direkt mit der Krankenkasse ab, wobei die Rechnungdaten elektronisch via MediPort versendet werden. Patienten , die eine Rechnungskopie w nschen oder die Rechnung direkt erhalten m chten bzw. m ssen ( Assura), wenden sich bitte an das Praxispersonal. 2. Terminvers umnisse und kurzfristige Absagen k nnen von Dermateaem in Rechnung gestellt werden. Bei Behandlungsterminen mit Selbstzahlerleistungen ( sthetische Behandlungen) wird in diesem Fall die H lfte des vereinbarten Behandlungskosten in Rechnung gestellt. 3. Selbstzahlerleistungen sind sthetische Behandlungen, nicht-kassenpflichtige Kosmetika und Medikamente.

4 Diese m ssen direkt nach der Behandlung gegen Quittung gezahlt werden ( Dermateam akzeptiert Bargeld, sowie Maestro- oder Kreditkarten, NICHT PostCard). 4. Zur Vereinfachung der Zusammenarbeit mit anderen rzten erm chtigt der Patient den behandelnden Arzt bei Dermateam , medizinische Akten ber sich zur Einsicht anzufordern sowie medizinische Ergebnisse dem nachbehandelnden Arzt oder auf Anfrage dem vertrauens rztlichen Dienst der Krankenkasse zuzusenden (Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht f r diesen Zweck). Abweichungen von dieser Regel m ssen separat vereinbart werden. 5. Mahnwesen: der Patient erteilt die Erlaubnis, die f r die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende als auch an die mit einem allf lligen Inkasso beauftragte Institution oder im Falle eines Rechtsstreits den damit befassten Rechtsanwalt sowie die zust ndigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.

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