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1 1 113 Congresso Nazionale Societ Italiana Medicina Interna ROMA - 20 ottobre 2012 NIV: indicazioni e limiti Vincenzo Patruno IMFR - Gervasutta, Udine Aumenta VT riduce WOB Mette a riposo i muscoli respiratori La NIV Riacutizzazioni di BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio acuto nella Obesit /ipoventilazione Attacco asmatico non-responsivo Acute Lung Injury ---> ARDS Weaning difficile dalla VM (IOT) Applicazione pi comuni della NIV in ACUTO Marcata compromissione respiratoria in CAP Riacutizzazioni in Fibrosi cistica Trattamento palliativo della dispnea Paziente Immunocompromesso Durante procedure invasive (PEG-FBS) Supporto peri-operatorio Applicazioni emergenti ventilazione a lungo termine domiciliare BPCO/FC Neuromuscolari Malattie Gabbia Toracica Obesit /Ipoventilazione Fibrotorace Applicazione della NIV IN CRONICO Chi.

2 (e perch ..) NIV : indicazioni e limiti Applicazioni NIV esclusive per ambienti rianimatori (ICU) ASTHMA ALI-ARDS weaning IOT ALI: acute lung injury (PaO2/FiO2 : 200-100) ARDS: acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 : <100) Applicazioni NIV esclusive per reparti specialistici Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Ipoventilazione/obesit Campi di applicazioni NIV in DEA trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II) secondario a: trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II) ipercapnia = ipoventilazione NIV incremento della ventilazione = riduzione della capnia INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV Riacutizzazione BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA ACIDOSI RESPIRATORIA SCOMPENSATA 13 Razionale della NIV in IRA ipercapnica secondaria a riacutizzazione di BPCO Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta Condizione caratterizzata dalla incapacit di un muscolo di sviluppare forza o velocit e/o forza contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile con il riposo.

3 Tempo: TI/tot Forza: PDI/PDIm bpco normale Soglia di fatica riacutizzazione Aumento carico resistivo Aumento Frequenza Respiratoria Tempo: TI/tot Forza: PDI/PDIm bpco normale Soglia di fatica riacutizzazione riduzione carico resistivo Riduzione Frequenza Respiratoria RIDUCE NECESSITA DI IOT RIDUCE TEMPI DI DEGENZA La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A) riduce il tasso di mortalit ospedaliera, la necessit di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A) riduce la mortalit ad un anno (C).

4 Trattamento dell insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria scopensata (pH < ) Cochrane. 2005 ..quando NO! Courtesy of E. Calderini Il FATTORE TEMPO E CRUCIALE E IL DANNO PEGGIORE QUELLO DI RITARDARE LA INTUBAZIONE Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio nel grande obeso Applicazione della NIV in DEA Rationale of NIV in ACPE CPAP PIT RV LV afterload PaO2 WOB FRC Improve cardiac performance Reduce pulmonary congestion IntraThoracicPressure and LV function LV AO 100 20 (CPAP 0) 5 (CPAP 15) ITP Ptm= 100 -(-20)=120 Ptm= 100-(-5)=105 Face-mask or Helmet ?

5 ACPE treatment CPAP or NIV (Bilevel-PAP) ? Conclusions from studies British thoracic society Standard of care report 2002 ..CPAP has been shown to be effective i patients with cardiogenic pulmonary oedema who remain hypoxic despite maximal medical management. NIV should be reserved for patient in whom CPAP is unsuccessful Face-mask or Helmet ? Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio nel grande obeso Applicazioni della Chi .. (e perch ..) NIV : indicazioni e limiti il nemico pubblico n 1 della NIV ? L IMPROVVISAZIONE !

6 ! PER INIZIARE BISOGNA: 1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO (I fondamentali e gli aspetti pratic della NIV) 2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI (ci vuole Il corridoio non va ) 3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE (Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori) 4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO (Per iniziare ma ANCHE per proseguire) Aspetti pratici della I circuiti sono montati correttamente? i sistemi anti-rebreathing .. sono ok ? le linee di connessione .. sono ok ? Che accessori sono necessari? connettori ossigeno.

7 Ci sono ? filtri antibatterici .. servono? umidificatori (HME- HWH) .. che differenze fra uno o l altro ? trappole ehh? L interfaccia la migliore possibile ? ..cambiarla ai primi segni di decubiti) Il sistema di monitoraggio funziona ? check scrivere tutto AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV 48 Il fattore principale nel successo della NIV dato dall esperienza del gruppo che la AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI (ci vuole per tenere le attrezzature) AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE VENTILATORI MECCANICI Circuiti dedicati accessori (Raccordi Ossigeno, umidificatori, ) interfacce Sistemi di monitoraggio TC-CO2 SaO2 Results from bench studies.

8 Home ventilators are comparative or even better than ICU ventilators in triggering, pressurization and cycling Bunburaphong et al, Chest 1997;111:1050 Patel and Petrini, Chest. 1998;114:1390-6 Tassaux et al, Intensive Care Med. 2002; 28: 1254-61 Richard et al, ICM, 2002; 28: 1049 - 1057 Portable- vs ICU- ventilators Il ventilatore perfetto per tutto non esiste ancora esiste sicuramente gi il ventilatore perfetto per fare quello che voi volete da Il mio ventilatore perfetto per DEA ha: Visualizzazione delle curve Circuito doppio tubo Elevata sensibilit trigger Ciclaggio a tempo flusso e pressione Batteria per trasporto Ridotte dimensioni Compensazione perdite Allarmi fughe disattivabili Qualunque sia il ventilatore Impariamo a conoscerlo alla bene il suo manuale di istruzione, impariamo a riconoscere i suoi circuiti e gli accessori che sono dedicati AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO (PER COMINCIARE ma anche PROSEGUIRE)

9 Perdite aeree dis-sincronia paziente/ventilatore ventilazione inefficace APPLICARE LA NIV SIGNIFICA VALUTARE dis-sincronia fra paziente e ventilatore Controlla le curve!!! ventilazione inefficace Controlla i Volumi Espirati Controlla la Saturazione Controlla la FR Vte: 8-10 ml/kg SaO2: >93% FR: <25 NIV : prima di iniziare AVERE GIA PRONTO IL PIANO B (FALLIMENTO) AVERE GIA PRONTO UN SETTAGGIO VENTILATORIO INIZIALE AVERE GIA PRONTI PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO AVERE GIA PRONTO UN PIANO S (SUCCESSO) NIV : prima di iniziare AVERE GIA PRONTO IL PIANO B (FALLIMENTO) FAILURE NIV ?

10 AVERE GIA PRONTO UN SETTING VENTILATORIO INIZIALE (MAGARI BASATO SULLA PATOLOGIA DI BASE) EACOPD: PSV - S- SPAN 10 - EPAP media 15-5 // 16-6 OHS: BiPAP PSV ST SPAN 15- EPAP alta 20-8 // 25-10 EPA: PS 5-10 AVERE PROTOCOLLI & Check-list DI MONITORAGGIO AVERE GIA PRONTO IL PIANO S (SUCCESSO) ventilazione a lungo termine BPCO/FC Neuromuscolari Malattie Gabbia Toracica Obesit /Ipoventilazione Fibrotorace DECALOGO PER L APPLICAZIONE DELLA NIV IN DEA La NIV funziona se hai: .. il PAZIENTE giusto (chi) ..al MOMENTO giusto (quando) ..nel POSTO giusto (dove).