hepática transitória - sbhepatologia.org.br

1 ApoioFEdEra o brasilEira dEgastroEntErologiaPrograma de Educa o M dica ContinuadasociEdadE brasilEiradE hEpatologiarEaliza oSociedade Brasileira de Hepatologia Elastografia hep tica transit ria EditorialEditores cient ficosA Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos primordiais a promo o de Educa o M dica Continuada de elevada qualidade cient fica. Neste projeto ela se prop e a faz -lo atrav s de discuss o de casos cl nicos, entrevistas e revis es de atualiza o sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da Zambon participa desta iniciativa, levando classe m dica a melhor mensagem t cnico-cient fica, com a realiza o da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Nesta edi o o m dico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos atrav s da informa o mais precisa e atual sobre um importante problema: Elastografia hep tica transit :FEdEra o brasilEira dEgastroEntErologiasociEdadE brasilEiradE hEpatologiarealiza o:Atha Comunica o e Editora - Cria o e Coordena o loF go gon alvEsDoutora em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de S o paulo (FMUSp).

2 Professora do Departamento de Cl nica M dica da escola Superior de Ci ncias da Santa Casa de Miseric rdia de Vit ria (eMeSCaM).Cortesia:albErto QuEiroz Fariasprofessor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao paulo (USp) Coordenador Clinico do programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da s rgio MoraEs coElhopresidente 3 Elastografia hep tica transit riaAna Carolina Cardoso1, Cl udio de Figueiredo-Mendes2, Roberto J. Carvalho-Filho31- Servi o de Hepatologia, Hospital Universit rio Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro2- Servi o de Hepatologia, Santa Casa da Miseric rdia do Rio de Janeiro3- Setor de Hepatites, Disciplina de Gastroenterologia, Universidade Federal de S o o A alta preval ncia das hepatopatias, sejam elas de etiologia viral ou n o, torna a adequada avalia o das altera es histopatol gicas ex-tremamente importante para a defini o da conduta terap utica dos pacientes.

3 Em todo o mundo, a bi psia hep tica persiste como ins-trumento primordial no diagn stico e determina o da gravidade das doen as hep ticas cr nicas1. No contexto das infec es cr nicas pe-los v rus das hepatites B (HBV) e C (HCV), a avalia o da extens o da fibrose hep tica pode ser considerada como a principal contribui o da bi psia hep tica. No entanto, a bi psia tamb m fornece diversas outras informa es relevantes, tais como a presen a e grada o da atividade necroinflamat ria, altera es degenerativas, esteatose hep tica e sobrecarga de ferro. Estes e outros achados permitem inferir sobre a din mica do processo de fibrog nese (les o antiga ou de car ter progressivo) e possibilitam a identifica o de fatores associados doen a de base que podem alterar a evolu o da doen a ou a resposta ao tratamento antiviral.

4 Por m, por ser um m todo invasivo, a bi psia hep tica pode se as-sociar com complica es bem documentadas em estudos retros-pectivos e prospectivos2-5. Al m disso, a an lise histopatol gica do tecido hep tico sistematicamente sujeita a variabilidades intra e interobservador, influenciadas fortemente pela qualidade do frag-mento (di metro e comprimento; n mero de espa os-porta) e pela experi ncia do patologista6-10. Devido s limita es da bi psia hep tica, diversos marcadores n o invasivos t m sido propostos com o intuito de estimar a extens o da fibrose em portadores de hepatopatias cr nicas, principalmente nas hepatites cr nicas C e B11,12. Basicamente, existem tr s tipos de exames n o invasivos de fibrose hep tica: marcadores s ricos diretos (que refletem modifica es na s ntese e/ou degrada o da matriz extracelular); marcadores s ricos indiretos (que refletem altera es funcionais e/ou estruturais do f gado); e exames de imagem.

5 Os m to-dos convencionais de imagem como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a resson ncia magn tica possuem alta especi-ficidade para o diagn stico de cirrose hep tica, mas exibem baixa sensibilidade para a identifica o dos est dios iniciais de elastografia hep tica transit ria (EHT) foi proposta para avaliar a elasticidade tissular em pacientes com doen as hep ticas cr nicas e estimar o grau de fibrose16. O FibroScan (Echosens, Fran a) foi o primeiro dispositivo desenvolvido para medir a elasticidade hep tica como alternativa bi psia. Na Fran a, tanto o FibroScan quanto o Fi-broTest ou a bi psia hep tica podem ser usados para avalia o inicial dos pacientes com hepatite cr nica C, com ou sem pios da elastografia hep tica transit riaA EHT avaliada pelo FibroScan um m todo n o invasivo e indolor para medir a elasticidade hep tica.

6 O dispositivo baseado na elas-tografia transit ria unidimensional, t cnica que utiliza ondas el sticas (50Hz) e ultrassons de baixa frequ ncia. O aparelho composto por uma sonda, um sistema de ultrassom acoplado e uma central eletr -nica de processamento de dados. A sonda produz vibra es de leve amplitude e baixa frequ ncia que s o transmitidas pelo transdutor ao tecido hep tico, atrav s do qual elas se propagam. Ao mesmo tempo, o sistema de ultrassom emite pulsos que permitem acom-panhar e medir a velocidade de propaga o das ondas no interior do par nquima. Este transdutor possui frequ ncia superior quela utilizada nas ultrassonografias habituais (3,5 MHz). O FibroScan est calibrado para avaliar o par nquima hep tico a 25-65mm da pele, com um volume de 1 x 2cm.

7 Isto equivale a aproximadamente 1/500 do volume hep tico, uma extens o significativamente maior do que a de um fragmento obtido atrav s da bi psia hep tica (1 ). A velocidade de propaga o da onda de ultrassom est diretamente relacionada elasticidade, ou seja, quanto mais endurecido o tecido, mais r pida a propaga o das vibra es. Logo, quanto maior o resultado em quilopascals (kPa), maior o grau de fibrose do par n-quima hep medidas s o feitas aproximadamente no mesmo espa o inter-costal em que feita a bi psia hep tica. A interse o entre a linha axilar m dia e uma linha transversal e paralela aos rebordos costais, ao n vel do ap ndice xifoide, serve de ponto de refer ncia. O paciente deve permanecer em dec bito dorsal, com o bra o direito em abdu- o m xima. N o necess rio jejum ou exames laboratoriais pr vios.

8 O operador, assistido pela imagem ecogr fica que surge na tela do aparelho, localiza uma rea de f gado livre de grandes estruturas vasculares e sseas. Uma vez definida a rea a ser avaliada, inicia-se a aquisi o dos valores. As aquisi es incorretas s o automaticamen-te descartadas pelo software, ocorrendo o mesmo se a press o do transdutor na pele for demasiadamente valores do FibroScan podem variar de 2,5 a 75,0kPa estando os resultados imediatamente dispon veis para o operador. O valor final a mediana das aquisi es v lidas, que considerada como represen-tativa da elasticidade hep tica. A taxa de sucesso do exame (TdR) calculada pelo n mero de medidas v lidas dividido pelo numero total de aquisi es. Em geral, a TdR reflete a dificuldade para a realiza o do procedimento.

9 Para um exame de EHT ser considerado v lido, s o necess rias 10 aquisi es corretas. No servi o de hepatologia do H pital Beaujon (Clichy, Fran a), somente exames com TdR maior que 60% s o considerados adequados, embora este par metro n o 4tenha mostrado acur cia para o diagn stico de fibrose hep tica em estudo de Lucidarme et Outro par metro importante o inter-valo interquartil (IQR), que reflete a variabilidade das medidas, o qual n o deve exceder 20 a 30% do valor final da mediana. Os valores de IQR inferiores a 21% est o associados maior acur cia do exame para o diagn stico de fibrose, especialmente em pacientes com in-fec o pelo v rus da hepatite C (HCV) e escore > F3 de resultado da EHT deve ser avaliado por um especialista e deve ser sempre interpretado em conjunto com aspectos cl nicos e laborato-riais de cada de refer ncia para a elastografia hep tica transit riaQuatro estudos avaliaram a EHT em indiv duos saud veis19-22.

10 Ao todo, 979 indiv duos foram analisados nesses estudos, com m dia de EHT variando entre 4,8 e 5,5kPa. A idade n o parece influenciar significativamente a EHT, mas o impacto do g nero e da obesidade sobre a elasticidade hep tica ainda controverso. Tr s estudos mos-traram valores de EHT mais elevados em homens em compara o s mulheres, embora a relev ncia cl nica desta diferen a seja ques-tion vel (em m dia, 0,6kPa). Com rela o obesidade, os estudos de Corpechot et al. e Sirli et al. n o verificaram influ ncia significativa do ndice de massa corporal (IMC) sobre a EHT19,22. Por outro lado, Roulot et al., ao analisarem a EHT em 429 sujeitos sem ind cios de doen a hep tica, observaram m dias de 5,44 0,11kPa e de 6,23 0,20kPa em indiv duos com IMC < 25kg/m2 e > 30kg/m2, respectivamente, ap s ajustes em fun o da idade, g nero, n veis de aminotransferases e ferritinemia20.