Fragebogen zur Behandlung mittels Klassischer Homöopathie

1 Fragebogen zur Behandlung mittels Klassischer Hom opathieName ..Vorname ..Stra e, Nr ..PLZ. Ort ..Telefon ..Geburtsdatum ..Beruf: ..Krankenversicherung ..beh. Arzt ..Datum Erstanamnese ..Erl uterungDieser Fragebogen erf llt die Funktion, m glichst alle Bereiche zu erfassen, in denen Symptome erscheinen k nnen. Um die heilende Arznei zu finden, wird ein m glichst umfassendes, bis in die feinsten Details hineinreichendes Bild der Krankheitserscheinungen ben tigt. Oftmals sind es gerade Informationen, die in der herk mmlichen Medizin kaum Beachtung finden, die in der Hom opathie aber zum entscheidenden Verst ndnis des Krankheitsbildes beitragen und somit zur richtigen Arznei f beantworten Sie die Fragen nicht nur mit "ja" oder "nein". Wenn Sie eine Beobachtung an sichgemacht haben, beschreiben Sie diese bitte mit ausf hrlichen S tzen, auch wenn das Symptom scheinbar in keinem Zusammenhang zu Ihren aktuellen Beschwerden steht.

2 Falls Sie zu einer Fragestellung nichts zu sagen haben oder keine eindeutige Stellungnahme m glich ist, gehen Sie zur n chsten Frage ber. Sollte der einger umte Platz nicht ausreichen, benutzen Sie bitte die R ckseite oder ein zus tzliches Blatt Fragebogen dient dazu, das erste Behandlungsgespr ch - die Erstanamnese - m glichst effizient durchf hren zu k nnen. Deshalb m chte ich Sie bitten, den ausgef llten Bogen bis sp testens 3 Arbeitstage vor dem Behandlungstermin zuzuschicken, so dass genug Zeit ist f r eine angemessene Vorbereitung auf das Gespr ch. Selbstverst ndlich sind alle Angaben vertraulich und unterliegen der zuschicken oder mailen an: Zentrum f r Klassische Hom opathie Dr rer nat Norbert Winter - HP Rastatter Str. 74 - 76199 Karlsruhe Tel 0721-9664242 - Fax 0721-9664245 E-Mail: hier Foto einkleben1.

3 Durch wen oder wie wurden Sie auf unsereBehandlungsweise aufmerksam? Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann leiden Sie unter diesen Hauptbeschwerden? Welche Umst nde verbessern oder verschlechtern die Beschwerden? ( K lte-, W rmeanwendungen, Tageszeiten, K rper-haltungen, bestimmte psychische Situationen etc.)? Welche Gedanken sind Ihnen schon gekommen, was die Ursache dieser Erkran-kung(en) sein k nnte? (Bitte beschreiben Sie nur Ihre eigenen Ideen und nicht die von anderen, die Ihres Arztes.) Unter welchen Beschwerden leiden Sie sonst ? Welche Medikamente werden von Ihnen zur Zeit eingenommen? In welcher Dosierung?2. Kopfschmerz: Wo, wann und wie (stechend, ziehend, h mmernd etc.) sp ren Sie ihn, was bessert oder verschlechtert? Schwindel: Wann, bei welcher Gelegenheit? Haare: Wie ist der Zustand der Haare?

4 Sinnesorgane: Leiden Sie unter Schmerzen an Augen, Ohren, Nase, an Entz ndungen, Absonderungen, Licht-, Ger usch- oder Geruchsempfindlichkeit? Gibt es Seh-, H r- oder Geruchsst rungen oder Sinnest uschungen ( alles schmecktbitter, Gegenst nde erscheinen kleiner etc.)? Nase: Ist die Nase oft verstopft, verschnupft oder trocken? Leiden Sie unter Heuschnupfen, h ufigem Nasenbluten, Nasennebenh hlenentz ndung? Mund: Gibt es St rungen an der Mundschleimhaut, an Zahnfleisch, Z hnen, Zunge, Lippen (Schmerzen, Entz ndungen, Mundgeruch, Speichelflu , eingerissene Mundwinkel, Bl schen an den Lippen etc.)? Gesicht: Gibt es Schmerzen, Zucken, Jucken, Kribbeln, Taubheitsgef hl, Hautausschl ge, Akne, Grind, Schuppen, Neigung zum Err ten Rachen: Leiden Sie h ufig unter Mandelentz ndungen, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden?

5 Beschreiben Sie die Art des Schmerzes. Ist der Hals ber hrungsempfindlich, so dass ein enger Kragen st rt? Leiden Sie unter einem Kropf, dem Gef hl eines Klo es im Hals? Sprache: Gibt es Sprachst rungen, Stottern,Heiserkeit, R usperzwang? Atmung: Gibt es Schmerzen beim Atmen,Atemger usche, Atemnot, Asthma? Wann, beiwelcher Gelegenheit? Beschreiben Sie dieBeschwerden Husten: Wann tritt er auf ( beim Gehen vom Zimmer ins Freie, beim Hinlegen, nachts ..), ist er schmerzhaft, wie klingt er, besteht Auswurf, wie ist dieser beschaffen? Herz: Besteht Schmerz, Angst, Enge, Druck, Atemnot, Herzklopfen? Wann, wie, wohin ausstrahlend, wodurch, bei welcher T tigkeit erscheinen die Beschwerden? K nnen Sie auf der linken Seite liegen? Kreislauf: Kommt es zu Schwindel, Schw che, belkeit, zu warmem oder kaltem Schwei ? Leiden Sie an Blutandrang, zu blassem oder ger tetem Gesicht?

6 Neigen Sie zu Ohnmachten? Gef e: Gibt es kalte H nde oder F sse, bl uliche Verf rbungen, schwere Beine, geschwollene Beine, Krampfadern, Venenentz ndungen, Thrombose?Gibt es Ekzeme, offene Beine, Geschw re? Blutdruck: Ist der Blutdruck meist hoch oder niedrig? Kennen Sie Ihre blichen Werte? Magen: Leiden Sie unter Magen-schmerzen? Wie ist der Schmerz, wann tritt er auf und wodurch wird er verursacht? Gibt es h ufige belkeit, V llegef hl, Erbrechen? Appetit: Wie ist der Appetit ( Hei hunger oder nach einigen Bissen schon V llegef hl etc.)? Wie ist der Durst? Neigen Sie zu belkeit oder Erbrechen beim Geruch oder beim Anblick von Speisen? Bauch: Haben Sie Schmerzen im Bauchraum? Wie, wann und wo sind die Schmerzen? Wodurch werden sie ausgel st, was bessert und verschlimmert ( W rme, Zusammenkr mmen, Bl hungsabgang,Aufsto en.)

7 ? Vertragen Sie einen engen G rtel? Neigen Sie zu Bl hungen, wann,wodurch ausgel st? Wie sind die Winde ( laut, stinkend ..)? After: Leiden Sie unter H morrhoiden, sind diese juckend oder blutend? Ist der After wund, eingerissen, gibt es Aftern ssen, Ekzeme oder Ausw chse am After? Nieren: Hatten Sie Nierensteine, Koliken,Blasenentz ndungen? Leiden Sie unter Schmerzen in der Nierengegend? Wann und wie sp ren Sie die Schmerzen? (andauernd oder nur bei Ersch tterungen, stechend, bohrend etc.)? Urin: Wie ist Farbe und Geruch des Urins? Bildet sich ein Satz beim Stehenlassen? Ausflu : Besteht Ausflu (Fluor)? Wann? Wie ist die Farbe, Menge, Geruch? Gibt es Jucken, Brennen, Krampfen in der Scheide, Hitze, Vorfall, Gef hl des Herabdr ngens, Ekzeme, warzen hnliche Gebilde, Schmerzen beim Verkehr Schwangerschaft: Sind eventuelleSchwangerschaften normal verlaufen, gab esFehlgeburten?

8 Br ste: Bestehen Schwellungen, Knoten,Schmerzen, Ber hrungsempfindlichkeiten der Br ste,juckende, wunde, eingezogene Brustwarzen Hoden, Penis: Haben Sie irgendwelcheBeschwerden an Glied oder Hoden ( Jucken, Ekzeme, Geschw r, Ausflu , schmerzhafte Erektionen etc.)?R cken, Extremit R cken, Extremit ten: Haben Sie irgend-welche Beschwerden an Armen, H nden, Beinen, F ssen, Gelenken, Knochen, am R cken? Wo genau und bei welcher Gelegen-heit treten diese Beschwerden auf? Wie werden sie empfunden ( Rei en,Ziehen, Steifigkeit, L hmung, Taubheitsgef hl,Kribbeln, Kr mpfe, Schwellung, R te, Hitze, K lte etc.) und was bessert oder verschlechtert sie? Sind es wandernde Beschwerden oder bleiben sie an einer Stelle? Gibt es irgendwo an Ihrem K rper oder inIhrem Empfinden ein "komisches" oder "selt-sames" Symptom? Gibt es eine Stelle, die unerkl rlicherweise schmerzempfindlich ist?

9 Beschaffenheit: Wie ist Ihre Haut beschaffen (Trockenheit, Feuchtigkeit, Temperatur, Farbe, Absonderung, Fettigkeit, Schuppenbildung, Neigung zu blauen Flecken, kleine Wunden bluten lange, Eiterungen etc.)? Hautausschl ge: Haben oder hatten SieHautausschl ge, Geschw re, Flechten, Pilz,Warzen, Abszesse? Wo genau, wie ist derenBeschaffenheit, Aussehen, was empfinden Sie an den betroffenen K rperteilen ( Jucken, Brennen, Klopfen, K lte)? Wann sind diese Empfindungen besser oder schlechter? Bemerken Sie Ver nderungen an den Fingeroder Fu n geln? Haben Sie geschwollene Lymphknoten? Wo genau, sind sie schmerzhaft?43. DIE Wie war die Schwangerschaft und Entbindung der Mutter? Gab es Impfungen, Impfreaktionen, Kinderkrankheiten? Wie verlief die Zahnung, Laufen und Sprechenlernen (zu fr h, zu sp t, vorsichtig etc.)?

10 An welche Krankheiten und Besonder-heiten im Kindesalter erinnern Sie sich? Gibt es Einschnitte in Ihrem Leben, die Ihre Gesundheit ma geblich beeinflu t haben? Gibt es Beschwerden w hrend der Pubert t,Schwangerschaft, den Wechseljahren? Wenn ja, welche? Schildern Sie in zeitlich richtiger Reihenfolge Ihre Krankheitsgeschichte (Krankheiten, Operationen, Unf lle, Medikamentenunvertr glichkeiten) undeventuell daraus resultierende ZEITLICHE ABL Welchen Einflu ben folgende Umst nde auf Sie aus?Das Wetter?Die Jahreszeiten?Urlaub - am Meer?- im Gebirge?- am See?- im Wald?Die verschiedenen Mondphasen?Sonnenlicht, k nstliches Licht, D mmerung,Dunkelheit?Gesellschaft, Alleinsein?Fasten oder Hungern?Aufenthalt in geschlossenen, warmen R umen?Stickige Luft?Enge R ume, Lift, Theater, Keller, Tunnel? Gibt es Tagesschwankungen Ihrer Be-schwerden?