DEMANDE DE RENOUVELLEMENT BOURSES HORS-COTE …

1 MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE. DE L'ENSEIGNEMENT TECHNIQUE ET ----------- DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE Union - Discipline Travail -------------- DIRECTION. DE L'ORIENTATION ET DES BOURSES . 04 BP : 906 Abidjan 04. Tel : 20 32 02 65/ 20 21 20 68. Fax : 20 21 20 79 / E-mail : Site DEMANDE DE RENOUVELLEMENT . BOURSES HORS-COTE D'IVOIRE. Ann e Acad mique : .. Photo du candidat PAYS D'ACCUEIL : N de Dossier : . I- IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT. Statut : Etudiant Stagiaire Nom : . Pr noms : .. Date et lieu de naissance : .. Nationalit : Genre : Masculin F minin Situation matrimoniale: . N CNI/Passeport : . N carte d' tudiant : .. Adresse : . T Cell. : . E-mail : .. II - FILIATION.

2 Nom et Pr noms du P re : .. Profession: .. Nationalit : . Nom et Pr noms de la M re : .. Profession: . Nationalit : . Nom et Pr noms du Tuteur l gal : . Profession : . Nationalit : .. Lieu de r sidence des parents en C te d'Ivoire (ville/commune) : . Adresse pr cise des parents : Bo te postale : . T l. /Cell : .. E-mail : .. III- SCOLARITE. Fili re de formation : .. Niveau d' tude : .. Dipl me pr par : .. Dur e de la formation : .. Etablissement fr quent : .. Ville/Commune : .. Adresse : .. T l. /Cell : . Fax : .. E-mail : .. Etude envisag e l'ann e prochaine : . Envisagez-vous changer d' tablissement ? Oui Non Si oui (Joindre les pi ces justificatives). Votre scolarit hors C te d'Ivoire a-t-elle connu des interruptions ?

3 Oui Non Si oui, en quelle(s) ann e(s.) ?.. (Joindre les pi ces justificatives). Je d clare sur l'honneur, exactes toutes les informations ci-dessus. NB : Toute DEMANDE comportant de fausses informations sera purement et simplement rejet e. Date : . Signature du candidat (e). IV RESULTATS SCOLAIRES 20 . - 20 .. Cette partie est r serv e l' tablissement de l' tudiant. Ce dossier confidentiel ne doit pas tre remis l' tudiant apr s remplissage de l'administration scolaire. Il doit tre directement transmis par le service de la scolarit au service des tudiants de l'Ambassade de C te d'Ivoire. R sultats ou Niveau Dipl mes Etablissement fr quent Mention d' tude obtenus Avis motiv et appr ciations du Chef de l' tablissement.

4 Nom, pr noms, Signature, date et cachet du Chef d' tablissement Avis du service des tudiants de l'Ambassade .. Nom, pr noms, Signature, date et cachet de l'Ambassadeur D cision de la Commission Nationale de BOURSES .. Nom, pr noms, Signature, date et cachet du Pr sident de la Commission INSTRUCTIONS POUR LE REMPLISSAGE DE LA FICHE. DE RENSEIGNEMENTS DESTINEE A L'ETUDIANT BENEFICIAIRE. D'UNE BOURSE HORS C TE D'IVOIRE. Cette fiche doit tre remplie en double exemplaire. Un exemplaire pour la Direction de l'Orientation et des BOURSES . Un exemplaire pour le service des tudiants de l'Ambassade. Pour les r sultats scolaires, mentionnez votre scolarit ann e par ann e les cinq (05) derni res ann es avant l'obtention de la Bourse Hors C te d'Ivoire Un certificat de scolarit mentionnant la moyenne ou le relev des notes obtenues o ainsi que les heures de cours de l' tablissement.

5 O Si n cessaire, donner des explications compl mentaires ou joindre des o documents. Ces fiches devront tre remplies avec un grand soin, sign es et remises au Chef d' tablissement ou au service de la scolarit qui les transmettra au service des tudiants de l'Ambassade de C te d'Ivoire. D s que possible, faire parvenir l'Ambassade, l'attestation de r ussite l'examen pr par ou le bulletin d'admission en classe sup rieure. La date limite de r ception de cette fiche par le Minist re de l'Education Nationale et de l'Enseignement Technique est fix e au 1er Ao t de chaque ann e. En cons quence, le dossier doit parvenir au service des tudiants de l'Ambassade avant le 1er Juillet de chaque ann e.