Laboratoire MARQUEURS SERIQUES MATERNELS CERBA Au 1 …

1 Selafa CERBA 7/11 rue de l Equerre Parc d activit s Les B thunes 95310 Cergy Pontoise France Enregistrement n T l : Fax : Laboratoire CERBA MARQUEURS SERIQUES MATERNELS Au 1er ou 2nd TRIMESTRE ECHOGRAPHISTE / PRESCRIPTEUR 1 - Informer la patiente 2 - Renseigner vos coordonn es 3 - Renseigner les donn es chographiques et remplir la fiche de renseignements cliniques 4 - Choisir la strat gie de d pistage 5 - Signer le formulaire au verso 6 - Faire signer le consentement par la patiente 7 Conserver une copie du consentement sign par la patiente Laboratoire D EXAMENS DE BIOLOGIE MEDICALE 1 - Faire pr lever 5 ml de sang sur tube sec EXCLUSIVEMENT 2 - Centrifuger et d canter rapidement 3 - Transmettre le pr l vement et ce document au Laboratoire CERBA 4 - S assurer que la patiente a sign le consentement au verso 5 - Conserver congel -20 C si transmission sup rieure 48 heures INFORMATION PATIENTE 1 - Lire l information 2 - Signer le consentement 3 - Faire pratiquer le pr l vement sanguin dans votre

2 Laboratoire habituel NB : Apr s anonymisation, les donn es recueillies sont transmises l Agence de Biom decine et analys es pour valuer ces strat gies de d pistage de la trisomie 21 f tale. STRATEGIES DE DEPISTAGE AU 17/01/19 D pistage combin au 1er trimestre Pr l vement entre 11,0 et 13,6 : le plus t t possible apr s l chographie - monofoetale UNIQUEMENT ; - renseignements chographiques joints. MARQUEURS s riques MATERNELS au 2nd trimestre Pr l vement entre 14,0 et 17,6 LE CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE A LA REALISATION EN VUE DE DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO DE L EXAMEN MENTIONNE A L ARTICLE DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE DOIT IMPERATIVEMENT ETRE COMPLETE ET SIGNE PAR LA PATIENTE AU VERSO DE CE DOCUMENT AVANT LE PRELEVEMENT SANGUIN PRESCRIPTION MEDICALE POUR LES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS DOCUMENT A CONFIER A LA PATIENTE POUR ETRE TRANSMIS AU CENTRE DE DIAGNOSTIC ANTENATAL ECHOGRAPHISTE PRESCRIPTEUR N d identification Cl : (Zone obligratoirement renseign e) N R seau Nom.

3 Pr nom : .. Adresse : .. Ville : .. CP :.. N d identification Cl (Zone obligratoirement renseign e) Nom : .. Pr nom : .. Adresse : .. Ville : .. CP : .. Date de naissance : de la patiente Date chographie : Longueur cranio-caudale : , mm Mesure clart nucale : , mm Si don d ovocytes, ann e de naissance de la donneuse Date d but de grossesse : (confirm e par l chographie) Nombre de f tus : Poids de la patiente : kg (au moment du pr l vement) Ant c dent au cours d une pr c dente grossesse pour la patiente : - Trisomie 21 : non oui - Non fermeture du tube neural : non oui Fumeuse : non oui nb. cig/j Origine g ographique : Europe / Afrique du nord Afrique sub-saharienne/Antilles Asie mixte Insuffisance r nale : non oui STRATEGIE DE DEPISTAGE CHOISIE (CASE A COCHER) D pistage combin au 1er trimestre Grossesse monof tale UNIQUEMENT, Renseignements cho.

4 Joints Pr l vement entre 11,0 et 13,6 (juste apr s l cho.) Soit ENTRE le et le MARQUEURS s riques MATERNELS au 2 me trimestre Pr l vement entre 14,0 et 17,6 Soit ENTRE le et le PATIENTE : COORDONNEES - INFORMATION - CONSENTEMENT Nom : Pr nom : Adresse : N Rue Code Postal : Ville : Je soussign e .. atteste avoir re u du m decin, de la sage-femme ou du conseiller en g n tique sous la responsabilit du m decin g n ticien (nom, pr nom).. au cours d une consultation m dicale en date du .. : des informations sur l examen des MARQUEURS s riques MATERNELS dont je souhaite b n ficier portant notamment sur : - les caract ristiques de la trisomie 21 ainsi que sur les modalit s de prise en charge des personnes porteuses de la trisomie 21 ; le fait que cet examen permette d valuer le risque que l enfant na tre soit atteint d une maladie d une particuli re gravit , notamment la trisomie 21 ; - les modalit s de cet examen : Une prise de sang est r alis e au cours d une p riode pr cise de la grossesse ; Un calcul de risque de trisomie 21 est effectu ; il prend notamment en compte les donn es de l chographie pr natale du premier trimestre, lorsque ces r sultats sont disponibles et utilisables ; Le r sultat de cet examen est exprim en risque pour l enfant na tre d tre porteur la trisomie 21.

5 Ce risque ne permet pas lui seul d en tablir le diagnostic. Le r sultat du calcul de risque me sera rendu et expliqu par le m decin prescripteur ou un autre praticien ayant l exp rience du d pistage pr natal : Si le risque est <1/1000, il est consid r comme suffisamment faible pour arr ter cette proc dure de d pistage et poursuivre une surveillance simple de la grossesse m me s il n carte pas compl tement la possibilit pour le f tus d tre atteint de l affection ; Si le risque est compris entre 1/51 et 1/1000 : un examen de d pistage portant sur l ADN foetal libre circulant dans le sang maternel sera propos pour compl ter le d pistage ; Si le risque est >1/50 la r alisation d un caryotype f tal vis e diagnostic me sera propos d embl e. Cet examen n cessite un pr l vement dit invasif (de liquide amniotique, de villosit s choriales ou de sang f tal). Seul le r sultat du caryotype f tal permettra de confirmer ou non l existence de l affection.

6 Je consens la r alisation du dosage des MARQUEURS s riques MATERNELS . L original du pr sent document est conserv dans mon dossier m dical. Une copie de ce document m est remise ainsi qu au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas ch ant, le calcul de risque. Le Laboratoire de biologie m dicale dans lequel exerce le praticien ayant effectu les dosages et, le cas ch ant, le calcul de risque conserve ce document dans les m mes conditions que le compte rendu de l examen. Le Laboratoire de biologie m dicale autoris par l agence r gionale de sant dans lequel exerce le praticien ayant effectu les dosages et, le cas ch ant, le calcul de risque conserve ce document dans les m mes conditions que le compte rendu de l examen. Date : Signature du m decin ou de la sage-femme : Signature de l int ress e : Laboratoire D EXAMENS DE BIOLOGIE MEDICALE N de Correspondant : DATE DE PRELEVEMENT FACTURATION au Laboratoire la patiente en prise en charge Fournir imp rativement copies de la carte navette, de l ordonnance, des coordonn es de la mutuelle, n adh r nt et p riode de validit