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1 Seite 1 von 4 AHV-Beitragspflicht: fragebogen f r Selbst ndigerwerbende und Personengesellschaften / V b AHV-Beitragspflicht: fragebogen f r Selbst ndigerwerbende und Personengesellschaften 1 Rechtsform A Zutreffendes ankreuzen Bitte beachten Sie je nach Rechtsform die unbedingt erforderlichen Beilagen. a Landwirtschaftsbetrieb a Einzelfirma a Teilhaber/in a Agent/in oder Vertreter/in a Einfache Gesellschaft Bitte auch die Fragen unter Punkt 15 beantworten und zus tzlich zum fragebogen f r den Betrieb auch einen fragebogen pro Teilhaber/in (ohne Punkt 15) ausf llen und eine Kopie des Gesellschaftsvertrags beilegen a Kollektivgesellschaft Bitte auch die Fragen unter Punkt 15 beantworten und zus tzlich zum fragebogen f r den Betrieb auch einen fragebogen pro Teilhaber/in (ohne Punkt 15) ausf llen; Handelsregistereintrag erforderlich a Kommanditgesellschaft: Bitte auch die Fragen unter Punkt 15 beantworten und zus tzlich zum fragebogen f r den Betrieb auch einen fragebogen pro Teilhaberin/Teilhaber ausf llen.

2 Handelsregistereintrag erforderlich 2 Unterlagen / Dokumentation Bitte legen Sie dem fragebogen Unterlagen bei, die Ihre selbst ndige T tigkeit dokumentieren. Ohne Nachweis der von Ihnen ausgef hrten T tigkeit k nnen wir nicht pr fen, ob Selbst ndigkeit im Sinne des AHV-Gesetzes vorliegt. a Mietvertrag der Gesch ftsr ume a Kopien von Offerten a Kopien von Rechnungen oder Quittungen a Nachweis f r Zahlungseing nge Ihrer Kunden a Nachweis f r das investierte Eigenkapital (z. B. Anschaffungen von Material, Mobiliar, Werkzeug) a Werbeunterlagen (z. B. Flyer, Visitenkarten, Homepage) Weitere Beilage: 3 Unfallversicherung: Branche A Zutreffendes ankreuzen a Mein Unternehmen geh rt der Industrie-, Bau-, Forst- oder Transportbranche an. a Mein Unternehmen arbeitet mit grossen Maschinen und/oder lagert schwere Waren in grossen Mengen. a Die beiden obigen Aussagen treffen f r mein Unternehmen nicht zu.

3 123 Ausgleichskasse Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z rich R ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z rich Tel 044 448 50 00, Fax 044 448 55 55 , 4 Personalien Name Vorname Geschlecht a weiblich a m nnlich Geburtsdatum AHV-Nummer ( ) Nationalit t Ausl ndische Personen Aufenthaltsbewilligung seit Nicht-EU/EFTA-B rgerinnen und -B rger mit Ausweis B: Bitte Bewilligung des Migrationsamtes beilegen 5 Gesch ftsadresse Firmenbezeichnung Erwerbszweig (Branche) Strasse PLZ, Ort Telefon tags ber E-Mail Datum der Erwerbsaufnahme Handelsregistereintrag SHAB-Nr. Datum des Eintrags Teilhaberin/Teilhaber seit Aus bung der T tigkeit im a Hauptberuf a Nebenberuf Seite 2 von 4 AHV-Beitragspflicht: fragebogen f r Selbst ndigerwerbende und Personengesellschaften / V 6 Versandadresse Zustelladresse f r Rechnungen und Korrespondenzen (bei Drittpersonen bitte Punkt 17 unterschreiben) Name, Vorname/Firma Strasse PLZ, Ort Wenn Drittperson: Telefon tags ber E-Mail 7 Wohnadresse (zivilrechtlicher Wohnsitz) Strasse PLZ, Ort 8 Konto f r R ckzahlungen Auf welches Bank- oder Postkonto k nnen wir ein allf lliges Guthaben berweisen?

4 IBAN (CHxx xxxx xxxx xxxx xxxx x) 9 Ehemann bzw. eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner Nur ausf llen, wenn die antragstellende Person (Punkt 4) eine verheiratete Frau ist oder in eingetragener Partnerschaft lebt Name Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer ( ) Nationalit t Strasse PLZ, Ort 10 N here Angaben zur Selbst ndigkeit 1 Treten Sie gegen ber Ihrer Kundschaft im eigenen Namen auf? a ja a nein 2 Erstellen Sie Offerten? a ja a nein 3 Stellen Sie Rechnungen oder Quittungen aus? a ja a nein 4 Tragen Sie allf llige Verluste bei Zahlungsunf higkeit Ihrer Kundschaft selber? a ja a nein 5 ber welche Infrastruktur verf gen Sie? a B ro a Lager a Werkstatt a Laden a Lieferwagen/Lastwagen Anderes 11 N here Umschreibung Ihrer T tigkeit / Bemerkungen Bestehen Vertr ge mit Kunden/Auftraggebern?

5 A ja a nein Vertragspartner Seite 3 von 4 AHV-Beitragspflicht: fragebogen f r Selbst ndigerwerbende und Personengesellschaften / V 12 Selbst ndiges Erwerbseinkommen und Eigenkapital Wie hoch sch tzen Sie Ihr selbst ndiges Erwerbs- einkommen (nach Abzug der Unkosten) f r die ersten 12 Monate? Jahreseinkommen CHF Wie hoch ist das im Gesch ft investierte Eigenkapital? (Im Gesch ft angelegtes eigenes Verm gen nach Abzug der Schulden) Eigenkapital CHF 13 Personal / L hne Besch ftigen Sie AHV-pflichtiges Personal? a ja a nein P Ehefrau/Ehemann bzw. eingetragene/r Partner/in besch ftigt seit AHV-pflichtiger Lohn (Bruttolohn) pro Monat P Weitere Angestellte Anzahl besch ftigt seit Bruttolohnsumme pro Monat Sie sind gesetzlich verpflichtet, Ihre Mitarbeitenden gegen Unfall zu versichern.

6 Beachten Sie dazu das Merkblatt Obligatorische Unfallversicherung UVG. Bei einem Bruttojahreslohn ber CHF 21' ist der Anschluss an eine Vorsorgeeinrichtung BVG obliga-torisch. Beachten Sie dazu das Merkblatt Berufliche Vorsorge BVG. 14 Zusatzfragen 1 Sind Sie Mitglied eines Berufsverbands und/oder einer Verbandsausgleichskasse? a ja a nein Berufsverband Verbandsausgleichskasse Familienausgleichskasse 2 ben Sie zugleich eine Erwerbst tigkeit ausserhalb der Schweiz aus? a ja a nein Wenn ja: Bitte reichen Sie uns zus tzlich das Erg nzungsblatt f r Selbst ndigerwerbende mit Erwerbst tigkeit im Ausland ein. 3 Wie haben Sie in den letzten 12 Monaten die AHV-Beitr ge bzw. Sozialversicherungsbeitr ge bezahlt? P als Arbeitnehmer/in oder als ALV-Bez ger/in Arbeitgeber/in bzw. Arbeitslosenkasse Adresse von bis P als Selbst ndigerwerbende/r im In- und Ausland Gesch ftsadresse Ausgleichskasse von bis P als Nichterwerbst tige/r Ausgleichskasse von bis 15 Teilhaberin / Teilhaber Nur ausf llen, wenn unter Punkt 1 ( Rechtsform ) angekreuzt: Einfache Gesellschaft Kollektivgesellschaft Kommanditgesellschaft 1.

7 Teilhaber/in, Name und Adresse 2. Teilhaber/in, Name und Adresse 3. Teilhaber/in, Name und Adresse Seite 4 von 4 AHV-Beitragspflicht: fragebogen f r Selbst ndigerwerbende und Personengesellschaften / V 16 F r Teilhaberin / Teilhaber Nur ausf llen, wenn unter Punkt 1 ( Rechtsform ) Teilhaber/in angekreuzt ist Welcherart Teilhaber/in sind Sie? a unbeschr nkt haftende/r Teilhaber/in a Kommandit r/in a Erbin/Erbe Andere Arbeiten Sie im Betrieb mit? a ja a nein Wenn ja: als Wie werden Gewinn und Verlust unter den Gesell-schafterinnen und Gesellschaftern verteilt? in Prozent 17 Vollmacht P Wenn Sie z. B. Ihrem Treuh nder eine Vollmacht erteilen m chten, unterschreiben Sie bitte diese Erkl rung. Hiermit erm chtige ich als Vollmachtgeberin, Vollmachtgeber die unter Punkt 6 angegebene Drittperson, meine Interessen in Bezug auf die AHV/IV/EO-Beitr ge sowie Familienzulagen, EO- und Mutterschaftsentsch digungen wahrzunehmen.

8 Diese Vollmacht umfasst auch die Ergreifung von Rechts-mitteln. Somit sind die SVA Z rich und die SUVA von der beruflichen und gesetzlichen Schweigepflicht befreit und erm chtigt, der bevollm chtigten Drittperson Ausk nfte zu erteilen und Akteneinsicht zu gew hren sowie ihr Mitteilungen, Verf gungen und Rechnungen zuzustellen. SS Ort und Datum SS Unterschrift der Vollmachtgeberin, des Vollmachtgebers 18 Best tigung der Antragstellerin, des Antragstellers Bitte kontrollieren Sie, ob alle verlangten Abschnitte ausgef llt sind. Die Richtigkeit und Vollst ndigkeit der Angaben best tigt die Antragstellerin, der Antragsteller SS Ort und Datum SS Unterschrift der Antragstellerin, des Antragstellers Senden Sie bitte das ausgef llte Formular inkl. Beilagen an folgende Adresse: SVA Z rich Ausgleichskasse Postfach 8087 Z rich Bitte nicht bostitchen und keine B roklammern verwenden