10. Procinéticos - actagastro.org

1 42 S Acta Gastroenterol Latinoam 2014;44(Sup 2)Los procin ticos son un grupo heterog neo de f rma-cos que estimulan la contracci n del m sculo liso y me-joran el vaciamiento g strico. Se ha comprobado que un alto porcentaje de pacientes con dispepsia funcional (DF) presentan un retraso en el vaciado g strico y, por tanto, el tratamiento con procin ticos constituye una opci n terap u-tica fundamental en este grupo de pacientes. El mecanismo de acci n de los f rmacos m s utilizados del grupo se debe a un efecto sobre el sistema dopamin rgico (cisaprida, me-toclopramida, domperidona, itoprida, levosulpirida) o sero-tonin rgico (cinitaprida, mosaprida, levosulpirida, metoclo-pramida, tegaserod) (Tabla 1). Procin ticos frente a placebo La efectividad de los procin ticos frente a placebo ha sido evaluada en varios metaan ,2 La revisi n siste-m tica Cochrane m s recienteincluye 24 ECA y un total de pacientes adultos con dispepsia no En este metaan lisis la reducci n de s ntomas de la dispepsia como variable dicot mica estuvo disponible en 19 estu-dios y se observ un beneficio significativo de los procin -ticos sobre placebo (reducci n relativa del riesgo [RRR], 33%; IC del 95%: 18-45) y un n mero necesario para tratar (NNT) = 5 (IC del 95%: 4-10).

2 Sin embargo, hay que tener precauci n a la hora de interpretar estos resul-tados, ya que la mayor a de los ECA incluidos valoran cisaprida (un f rmaco que ya no est comercializado en muchos pa ses); la calidad de los estudios fue marginal, se observ heterogeneidad entre los estudios y el funnel plot mostr asimetr a significativa, por lo que los sesgos de publicaci n podr an estar afectando a los resultados. De hecho, otro metaan lisis que incluy un total de 17 estu-dios con cisaprida y domperidona demostr que el efec-to de estos f rmacos result significativo en los estudios de peor calidad (riesgo relativo [RR] = 0,47; 0,39-0,56), pero estos resultados no se confirman en los estudios de mayor calidad (RR = 1,0; 0,84-1,19).3 Respecto a los s n-tomas individuales, la revisi n Cochrane demostr una reducci n significativa de dolor epig strico o malestar (8 ECA; n = 616; RR = 0,36 [0,20, 0,64]); saciedad tempra-na (6 ECA; n = 420; RR = 0,44 [0,29, 0,67]), distensi n abdominal (8 ECA; n = 659; RR = 0,50 [0,32, 0,80] y n useas (6 ECA; n = 337; RR = 0,42 [0,21, 0,83]), ade-m s de una buena tolerabilidad al tratamiento (efectos adversos informados con procin ticos del 7% al 47% y con placebo del 3% al 31%).)

3 En 2007, se public una revisi n sistem tica que incluy 27 estudios en pacientes con DF ( utilizan procin ticos y placebo) procedentes de Asia, Norteam rica y Euro-pa, y demostr que la valoraci n global de todos los estudios Dr Juan Carlos Gonz lez10. Procin ticosDr Juan Carlos Gonz lezTabla 1. Recomendaciones sobre los procin ticos en la contra. S 43Gu a latinoamericana de dispepsia funcionalfavorec a a los procin ticos (RR = 0,295 (IC del 95%: 0,208-0,382, P < 0,001; RRR = 30%). Este metaan lisis se ala heterogeneidad entre estudios y resultaron signi-ficativos como fuentes de heterogeneidad el a o de pu-blicaci n (P = 0,001), el uso de agonistas 5-HT4 (P = 0,004) y la duraci n del tratamiento (P = 0,002), pero no resultaron significativos el tipo de estudio, la valoraci n de la calidad Jaddad ni el rea geogr se observan los resultados de metaan lisis que valoran la efectividad de otros procin ticos que no estaban pr cticamente representados en la revisi n Co-chrane, como itoprida (3 ECA de itoprida frente a pla-cebo y 7 ECA de itoprida frente a otros procin ticos)5 o levosulpirida (8 ECA que comparan la eficacia de le-vosulpirida frente a placebo y/u otros procin ticos))

4 ,6 se observa una mayor efectividad en la reducci n de s nto-mas globales frente a placebo y frente a otros f rmacos del grupo, por lo que el estad stico de s ntomas globales podr a estar infraestimado si se individuales que comparan la eficacia de cada f rmaco frente a placeboUn metaan lisis confirma la superioridad de cisaprida (17 ECA; odds ratio [OR]: 2,9: 1,5-5,8) y domperidona (4 ECA; OR: 7,0; 3,6-16) frente a placebo, aunque este metaan lisis presenta la limitaci n que la valoraci n glo-bal no se llev a cabo mediante una medida objetiva. Adem s de la mejor a global de s ntomas, cisaprida me-jor significativamente el dolor epig strico (OR: 0,19; IC del 95%: 0,05-0,7), la saciedad temprana (OR: 0,18; IC del 95%: 0,9-0,4), la distensi n abdominal (OR: 0,32; IC del 95%: 0,1-0,7) y las n useas (OR: 0,26; IC del 95%: 0,1-0,5). La edad del paciente, el a o de pu-blicaci n y el pa s modificaron poco el efecto, pero no hubo datos suficientes para valorar la relaci n entre el efecto del tratamiento y el vaciado g n hay evidencias amplias de la superioridad de levosulpirida frente a placebo en la disminuci n de s n-tomas globales, s ntomas por dismotilidad y satisfacci n con el tratamiento8-13 y se ha confirmado su efecto favora-ble sobre el vaciamiento g ha demostrado ser significativamente superior a placebo en la valoraci n global de s ntomas (RR = 1,15.)

5 1,03-1,28)5 y solo hay un estudio que compara mosaprida con placebo que no se ala diferencias , se ha publicado un estudio que valora cinitaprida frente a placebo en un n mero reducido de pacientes con DF y demuestra que este f rmaco facilita el vaciamiento g strico y mejora la sintomatolog a cl nica en pacientes con DF de tipo dismotilidad y con enlente-cimiento del vaciamiento g strico Res-pecto a tegaserod, los estudios preliminares no demues-tran eficacia frente a procin ticos en pacientes con DF mejoran los s ntomas globales, particularmente los asociados al s ndrome de malestar posprandial (SMP) (evidencia moderada, recomendaci n fuerte a favor).Procin ticos frente a inhibidores de la bomba de protones (IBP)Un metaan lisis y dos estudios comparan los procin -ticos con los IBP en el tratamiento de dispepsia con resul-tados El metaan lisis se ala una dismi-nuci n de la probabilidad de permanecer disp pticos al final del tratamiento con los procin ticos en comparaci n con los IBP (1,80 [IC del 95%: 122-2,66]; P = 0,003).

6 Los otros dos ECA publicados se alan una mejor a signi-ficativa de los s ntomas globales con los IBP, pero presen-tan limitaciones en el diagn stico de ,19 Las recomendaciones de expertos sugieren utilizar en primer lugar los IBP en pacientes con predominio de do-lor epig strico y procin ticos en pacientes con En caso de refractariedad tambi n es aceptable iniciar trata-miento combinado con un IBP (si es necesario, en dosis altas) y procin pacientes con DF con predominio de saciedad y plenitud posprandial se sugieren los procin ticos como opci n terap utica inicial (evidencia baja, recomendaci n d bil a favor).En los pacientes con DF que no responden al tratamiento de primera l nea se sugiere combinar ambos f rmacos (evidencia muy baja, recomendaci n d bil a favor).Procin ticos frente a antagonistas de receptores H2 Las evidencias disponibles (5 ECA, n = 739 pacientes) se alan que los ARH2 no muestran diferencias significa-tivas respecto a la mejor a de s ntomas globales cuando se comparan con los procin ticos, aunque parece haber una tendencia a la mejor a global con los segundos y la com-paraci n indirecta de los estudios disponibles demuestra un aumento significativo de la efectividad (P = 0,04) con estos Cuando se analizan los s ntomas indivi-duales, los procin ticos han demostrado m s eficacia en el tratamiento de las n useas (RR = 0,13; IC del 95%: 0,03-0,54),3 aunque se limita al an lisis de un ECA que incluy a 220 pacientes disp pticos.

7 Algunos estudios se-Dr Juan Carlos Gonz lez44 S Acta Gastroenterol Latinoam 2014;44(Sup 2) alan cierta superioridad de los ARH2 en s ntomas de la dispepsia tipo ulceroso y de los procin ticos en la dispep-sia por disfunci n asociada a dismotilidad,21 pero faltan estudios que corroboren estos hallazgos. En los pacientes con DF en los que predominen los s ntomas de dismotilidad, se recomiendan los procin ticos (evidencia baja, recomendaci n d bil a favor) y si predominan los s ntomas de dolor epig strico, los antagonistas de receptores H2 ser an los segundos f rmacos de elecci n, despu s de los IBP (evidencia moderada, recomendaci n fuerte a favor).Comparaci n de los procin ticos entre s Los procin ticos incluyen un grupo de f rmacos muy amplio y tanto su eficacia como su tolerabilidad son fac-tores que hay que tener en cuenta en el tratamiento de la DF.

8 El mecanismo de acci n de los f rmacos m s utili-zados del grupo se debe a un efecto sobre el sistema do-pamin rgico (cisaprida, metoclopramida, domperidona, itoprida, levosulpirida) o serotonin rgico (cinitaprida, mosaprida, levosulpirida, metoclopramida, tegaserod). Se ha sugerido que los procin ticos serotonin rgicos podr an ser superiores a los dopamin rgicos en lo que respecta a su acci n procin tica22 y que el efecto serotonin rgico que poseen algunas benzamidas (levosulpirida, metoclopra-mida) puede aumentar su eficacia en el tracto Sin embargo, la superioridad de los procin ticos serotonin rgicos no ha sido corroborada en los ensayos cl nicos Tambi n se ha sugerido un efecto regulador de la sensibilidad visceral con algunos f rma-cos dopamin rgicos (domperidona, levosulpirida) que podr a explicarse por una acci n moduladora sobre el eje cerebro-tracto ,25 Por ltimo, es impor-tante considerar el perfil riesgo-beneficio de los diferentes f rmacos en el tratamiento de la frente a otros procin ticosHay cierta evidencia de una mayor efectividad con cisaprida respecto domperidona o metoclopramida en mejor a del vaciado g strico1 y mosaprida demostr una cierta superioridad sobre cisaprida en la reducci n de s ntomas totales (0,067; IC del 95%: 0,010-0,124; P = 0,021).

9 Sin embargo, habr a que confirmar estos datos con estudios de mayor tama Levosulpiri-da parece m s efectiva que cisaprida (P < 0,01) a la hora de mejorar el impacto de los s ntomas sobre las actividades diarias de los pacientes y los s ntomas in-dividuales de n useas, v mitos y saciedad posprandial Tambi n hay que considerar los efectos adversos card acos de cisaprida, que han hecho que la comercializaci n de este f rmaco se suspenda en la ma-yor a de los pa ses y limite su uso en pacientes con DF. Domperidona, aunque ha demostrado ser m s segu-ra, en el tratamiento a largo plazo debe considerarse el riesgo potencial de arritmias toxicidad cardiovascular de cisaprida limita su uso en DF (evidencia moderada, recomendaci n fuerte en contra).Domperidona frente a otros procin ticosLas evidencias disponibles se alan que domperidona es un f rmaco efectivo en el tratamiento de los s ntomas de dispepsia con un NNT = 4 (IC del 95%; 3-6),29 pero su actividad procin tica parece ser menor que la de otros f rmacos del grupo que act an sobre los receptores se-rotonin rgicos.

10 Domperidona es menos efectiva en la reducci n de s ntomas globales de dispepsia que levosul-pirida (4 ECA)8,11,30,31 o mosaprida (1 ECA)32 y parece tener una eficacia similar a metoclopramida1 e Respecto a los s ntomas individuales, un metaan lisis re-ciente demuestra que domperidona es menos eficaz que itoprida en la mejor a de la saciedad posprandial (RR = 1,21; 1,03-1,44) con una tolerabilidad parecida5 y 4 ECA que comparan este f rmaco con levosulpirida muestran una menor eficacia de domperidona sobre plenitud pos-prandial, pirosis, vaciado g strico y colec stico, y con un inicio de efecto m s tard ,11,30,31 Domperidona no atraviesa la barrera hematoencef li-ca, por lo que no tiene efectos sobre el SNC. Los efectos secundarios m s frecuentes en los estudios analizados han sido hiperprolactinemia (aumento de niveles s ricos en un 185%, reversible y sin significancia cl nica en la ma-yor a de pacientes) y s ntomas extrapiramidales en menos del 0,1%.