10840*05 - EHPAD

1 Merci de rappeler votre identit Votre nom :_____Votre pr nom : _____Votre date de naissance : Num ro d allocataire (si vous en poss dez un):..Num ro de s curit sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez l aide :_____Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ?Ce logement est-il votre r sidence principale ?oui non Si vous tes locataire ou r sident d un foyerL allocataire Si vous tes tudiant(e), b n ficiez-vous d une bourse d tudes attribu e sur crit res sociaux ? oui nonNom et adresse de l organisme qui la verse :_____Conjoint, concubin(e) ou pacs (e) S il (elle) est tudiant(e), b n ficie-t-il(elle) d une bourse d tudes attribu e sur crit res sociaux ? oui nonNom et adresse de l organisme qui la verse :_____R sidez-vous :dans une famille d accueil et h berg (e) titre on reux en foyer l h tel ou pension de familleen centre de soins de longue dur eSi vous r sidez seul en foyer, aidez-vous financi rement votre famille ? ouinonSi vous tes dans un de ces cas, cochez la case appropri e et reportez-vous la page 3 informations pratiques.

2 Vous n avezrien d autre remplir . Datez et signez ce tous les autres cas, r pondez aux questions suivantes :Avez-vous un lien de parent avec votre propri taire ? oui nonSi oui, lequel ? _____Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs (e) a-t-il un lien de parent avec votre propri taire ? oui nonSi oui, lequel ? _____Etes-vous log (e) par votre employeur ? oui nonMettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-lou e : m2Ne pas tenir compte des balcons, loggias, logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ? oui nonSi oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel :m2Ne pas tenir compte des balcons, loggias, des frais suppl mentaires pour l occupation d un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ?oui nonSi oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l employeur _____Nom et adresse du propri taire _____Emplacement r serv Date de la demande 18/11/2013 DALPage 1/2 IDX W 1075003 YMerci de compl ter galement un formulaire de d claration de L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la S curit sociale Art.

3 L 351-1 et suivants du code de la construction et de l habitationDemande d aide au logement10840*05S 7156 bSi vous tes propri taireVous avez emprunt pour acheter ou faire construire : oui non Vous avez emprunt pour r aliser des travaux d augmentation de la surface habitable : oui non Vous avez emprunt pour r aliser des travaux d am lioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier decuisine ou de salle de bains): oui nonAutre cas (pr cisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.): _____S agit-il d un PAP, PC ou PAS ? oui nonAvez-vous un ou plusieurs pr ts compl mentaires ? oui nonEtes-vous jour dans le remboursement de votre pr t ? oui nonSurface totale du logement : m2Ne pas tenir compte des balcons, loggias, en location une partie de votre logement ? oui nonSi oui, depuis quelle date ? Surface totale lou e : m2Ne pas tenir compte des balcons loggias, logement comprend-il une ou plusieurs pi ces usage professionnel ?

4 Oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pi ces usage professionnel : m2Ne pas tenir compte des balcons loggias, co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) ? oui nonAssumez-vous des frais suppl mentaires pour l occupation d un deuxi me logement pour des raisons professionnelles ? oui nonSi oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de l employeur _____Nom et adresse du propri taire _____Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous : oui nonPrincipales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait l objet d un arr t d insalubrit ou de p ril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et la s curit physique des occupants ; l clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point d eau potable froide et chaude ; l installation de chauffage est suffisante et sans danger.

5 L installation sanitaire : - s il s agit d un logement de plus d une pi ce, l installation sanitaire est compl te et int rieure au logement , avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte qu une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement : le logement comporte une pi ce principale ayant soit une surface d au moins 9 m2pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d au moins 20 claration sur l honneur du demandeur d aide au logementJe certifie sur l honneur l exactitude de cette d claration et des documents joints. Je m engage signaler imm diatement tout changement modifiant cette d _____, le Si le signataire est un repr sentant de l allocataire,pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse :La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Articles , du code de la S curit sociale - Article du code de la constructionet de l habitat - Article 441-1 du code p nal). La Caf/MSA v rifie l exactitude des d clarations (Article du code de la S curit sociale).

6 La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre d aide au logement22 Signature de l allocataire ou de son repr sentantEmplacement r serv Page 2/2 IDX W 1075003 YPour b n ficier d une aide au logement , votre logement doit r pondre aux caract ristiques minimales deconfort, de superficie et de s curit fix es par la loi ( de la loi 2000-1208 du 13 d cembre 2000 ; d cret 2002-120 du30 janvier 2002).Pi ces joindre votre demandeEn fonction de votre devez fournirLa prime de d m nagementQuelles conditions remplir pour en b n ficier ?Changer de logement l occasion de l arriv e votre foyer de votre troisi me enfant (ou plus). Ce d m nagement doit avoir lieuentre le 1erjour du mois suivant la fin de votre 3 memois de grossesse et le dernier jour du mois pr c dant celui o cet enfant aatteint ses 2 la prime de d m nagement dans les 6 mois suivant le d m nagement.

7 Pass ce d lai, vous ne pouvez plus en b n droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le d m vous r pondez aux conditions ci-dessus,joignez une DEMANDE DE PRIME DE D M NAGEMENT votre demande d aide au tes locataire ou r sident dans un foyerVous tes propri taire et vous remboursezun ou des pr ts pour la construction,l acquisition, l agrandissement oul am lioration de votre logementVous tes propri taire et vous remboursezun viager ou des ch ances de location-ventel attestation de loyer ou de r sidence faire compl ter,dater et signer par votre bailleur ou (s) certificat(s) de pr t(s) tabli(s) par votre (vos) organisme(s) pr teur(s) comprenant le tableau d attestation du notaire faisant appara treles caract ristiques de l op pratiquesPour que votre dossier soit trait rapidement :r pondez toutes les questions qui vous concernentjoignez toutes les pi ces justificatives demand esn oubliez pas de compl ter une d claration de situationDemande d aide au logement33!

8 Nom et pr nom (ou d nomination du propri taire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____Adresse :_____N de t l phone : certifie sur l'honneur que :M. et/ou Mme (noms et pr noms) _____locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) _____S agit-il d une chambre (pi ce unique sans WC) ? oui nonSurface r elle du logement (en m tres carr s) : m2S agit-il d une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois d entr e dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)si Al : montant hors charges :_____ si meubl Al : montant charges comprises :_____ si Apl : montant hors charges :_____ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le r glement de ses loyers ? oui nonS il n est pas jour dans le r glement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____S'agit-il d'un h bergement en sous-location ? non oui, s agit-il d un h bergement :dans une famille d'accueilpar une associationautre (pr ciser) :_____Date d'effet du bail ou d'entr e en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionn (joindre un relev d identit bancaire ou postal de l organisme) code bailleur code agence code programme code locataire n de convention sign e le renouvel e le S il s agit d un logement pour lequel l Al est vers e automatiquement au bailleur(joindre un relev d identit bancaire ou postal de l organisme) code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l aide au logement ?

9 Non oui (joindre un relev d identit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous : oui nonPrincipales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait l objet d un arr t d insalubrit ou de p ril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et las curit physique des locataires ; l clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point d eau potable froide et chaude ; l installation de chauffage est suffisante et sans danger ; l installation sanitaire :- s il s agit d un logement de plus d une pi ce, l installation sanitaire est compl te et int rieure au logement , avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte qu une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement ; le logement comporte une pi ce principale ayant soit une surface d au moins 9 m2pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d au moins de 20 _____Le Art.

10 D et R du code de la S curit sociale Arr t du 22 ao t 1986 AAtttteessttaattiioonn ddee llooyyeerr10842*06S 7157 cA remplir par le propri taire, le bailleur, la famille d - cachet(du propri taire ou du bailleurou famille d'accueil)Emplacement r serv la CafW 5002502 V Demande du 18/11/2013 ATTLOG N d'allocataire:Attestation de loyer - Demande de versement directDemande de versement direct de l aideau bailleurS il le souhaite, l allocation de logement peut tre vers e directement au propri taire-bailleur. Dans ce cas elle est d duite du montant du bailleur d sign ci-dessous demande que les paiements de l aide au logement de son locataire lui soient vers s bailleur: nom ou raison sociale _____Adresse _____s engage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et imm diatement le d part de l allocatairedu logement concern et prend connaissance du fait qu d faut, il devra rembourser la Caisse l allocation vers e ind Signature et cachet(du bailleur ou famille d accueil)(joindre un relev d identit bancaire, postal ou d pargne)Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit r pondre aux caract ristiques de la d cence (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002).