112 Anexa nr - static.anaf.ro

1 112 Anexa Cod DECLARA IE PRIVIND OBLIGA IILE DE PLAT A CONTRIBU IILOR SOCIALE, IMPOZITULUI PE VENIT I EVIDEN A NOMINAL A PERSOANELOR ASIGURATE Perioada de raportare Lun An Declara ie rectificativ Declara ie rectificativ ca urmare a acord rii unor drepturi b nesti n baza unor hot r ri judec tore ti definitive i irevocabile Declara ie rectificativ ca urmare a unei inspec ii fiscale date DE identificare A PL TITORULUI Cod de identificare fiscal Denumire Adres domiciliu fiscal Telefon Fax E-mail SEC IUNEA - Crean e fiscale Nr.

2 Crt. Denumire crean fiscal Suma Cod bugetar 1. Datorat 2. Deductibil 3. De plat ( ) Total obliga ii de plat Prezenta declara ie reprezint titlu de crean i produce efectele juridice ale n tiin rii de plat de la data depunerii acesteia, n condi iile legii. Sub sanc iunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din aceast declara ie sunt corecte i complete. Nume, Prenume, Semn tura i tampila Func ia/calitatea Loc rezervat autorit ii competente Num r de nregistrare Data Num r de operator de date cu caracter personal 759 Anexa Anexa angajator SEC IUNEA A- Alte date de identificare a pl titorului Num r ordine registrul comer ului / / cod caen Adres sediu social Telefon Fax E-mail Casa de asigur ri de s n tate angajator Tarif de risc (%)

3 Datoreaz contribu ii accidente de munc D/N SEC IUNEA B - Indicatori statistici 1 Num r de asigura i omaj 2 Num r de asigura i concedii i indemniza ii 3 Num r de asigura i pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total fond de salarii brute SEC IUNEA C Condi ii de munc Nr. Crt. Condi ii de munc Total venit realizat Total baz de calcul a contribu iei la BASS aferent indemniza iei conform 158/2005 Scutiri angajator Contribu ie CAS - angajator 1 normale 2 deosebite 3 speciale 4 Total 5 Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiar de scutire 6 Total sum de recuperat de angajator de la BASS, aferent lunii de raportare 7 Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferent lunii de raportare Indemniza ii s n tate (conform Ordonan ei de urgen a Guvernului , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr.

4 Crt Tip indemniza ie Nr. cazuri Total zile presta ii Zile presta ii suportate de angajator Zile presta ii suportate din FNUASS Suma suportat de angajator Suma suportat din FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mboln vire 3 Sarcin i l uzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribu ii pentru concedii i indemniza ii, calculate la fond salarii 8 Total contribu ii pentru concedii i indemniza ii datorate pentru indemniza iile suportate din FAAMBP 9 Total contribu ii datorate pentru concedii i indemniza ii 10 Total cuantum presta ii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemniza ii 11 Total sum recuperat de angajator din contribu ia lunii curente 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemniza ii 13 Total sum r mas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemniza ii Indemniza ii pentru accidente de munc i boli profesionale Nr.

5 Crt. Tip indemniza ie Num r cazuri Zile presta ii Sum total accidente de munc Sum suportat din FAAMPB 1 Incapacitate temporar de munc 2 Trecerea temporar la alt loc de munc 3 Reducerea timpului de lucru 4 Cursuri de calificare i reconversie profesinal 5 Total Ajutoare de deces Num r cazuri Sum Sum scutit din contribu ia la omaj a angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare Subven ii/ scutiri/ reduceri (conform Legii , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr. crt. Subven ie/scutire/reducere Sum de recuperat din contribu ia datorat Sum de restituit de la AJOFM/ AMOFM 1 Contribu ie omaj datorat de angajator Baz de calcul Contribu ie Contribu ie fond de garantare datorat de angajator Baz de calcul Contribu ie Sec iunile D i E se completeaz numai de institu ii asimilate angajatorilor SEC IUNEA D - Indicatori statistici 1 Num r de asigura i omaj 2 Num r de asigura i (concedii i indemniza ii )

6 3 Num r de asigura i pentru care angajatorul datoreaz CAS 4 Total indemniza ii de omaj SEC IUNEA E Condi ii de munc Condi ii de munc Total venit realizat Total baz de calcul a contribu iei la BASS aferent indemniza iei cf. 158/2005 Contribu ie CAS - angajator normale Indemniza ii s n tate (conform Ordonan ei de urgen a Guvernului , cu modific rile i complet rile ulterioare) Nr. Crt Tip indemniza ie Nr. cazuri Total zile presta ii Zile presta ii suportate din FNUASS Sum suportat din FNUASS 1 Incapacitate temporar de munc 2 Prevenire mboln vire 3 Sarcin i l uzie 4 ngrijire copil bolnav 5 Risc maternal 6 Total 7 Total contribu ii pentru concedii i indemnizatii calculate la total indemniza ii 8 Total contribu ii concedii i indemnizatii datorate pentru indemniza iile suportate din FAAMBP 9 Total contribu ii datorate pentru concedii i indemniza ii 10 Total

7 Cuantum presta ii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemniza ii 11 Total sum recuperat de institu ia asimilat angajatorului din contribu ia lunii curente 12 Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemniza ii 13 Total sum r mas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemniza ii Indemniza ii pentru accidente de munc i boli profesionale Nr. Crt. Tip indemniza ie Num r cazuri Zile presta ii Sum total accidente de munc Sum suportat din FAAMBP 1 Incapacitate temporar de munc 2 Trecerea la alt loc de munc 3 Reducerea timpului de lucru 4 Cursuri de calificare i reconversie profesinal 5 Total Ajutoare de deces Num r de cazuri Sum SEC IUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal i sediile secundare Sediu principal Suma de plat Sedii secundare Nr.

8 Crt. Cod de nregistrare fiscal sediu secundar Sum de plat .. Anex Anexa asigurat date DE identificare A ASIGURATULUI CNP/NIF CNP/NIF anterior Nume Nume anterior Prenume Prenume anterior Data angajare .. Data plecare .. Casa de asigur ri de s n tate a asiguratului Asigurat/neasigurat pentru concedii i indemniza ii de asigur ri sociale de s n tate Asigurat n sistemul de asigur ri pentru omaj DETALII COASIGURA I Tip asigurat CNP Nume Prenume P rinte P rinte So /so ie SEC IUNEA A 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract de munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun 6 Ore suspendate n lun 7 Total zile lucrate 8 Venit brut realizat 9 Baz

9 Contribu ie Individual OMAJ 10 Contribu ie Individual OMAJ 11 Baz Contribu ie Individual S N TATE 12 Contribu ie Individual S N TATE 13 Baz Contribu ie Individual ASIGUR RI SOCIALE plafonat 14 Contribu ie Individual ASIGUR RI SOCIALE 15 Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare SEC IUNEA B Contract / Contracte de munc sau/ i omaj tehnic beneficiar de scutire 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun 6 Ore suspendate lun 7 Din care ore omaj tehnic n lun.

10 Beneficiare de scutire 8 Total zile lucrate 9 Zile omaj tehnic beneficiare de scutire 10 Baza de calcul la contributia individual OMAJ 11 Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare Scutiri la plat 1 Motiv scutire 2 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 3 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire S N TATE 4 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE I ASIGUR RI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condi ii normale de munc 5 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE I ASIGUR RI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condi ii deosebite de munc 6 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE I ASIGUR RI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condi ii speciale de munc 7 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 8 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire S N TATE 9 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE n condi ii normale de munc 10 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE n condi ii deosebite de munc 11 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGUR RI SOCIALE n condi ii speciale de munc - Condi ii de munc 1 Indicativ condi ii speciale 2 Zile lucrate n condi ii normale 3 Zile lucrate n condi ii deosebite 4