ANEXA 11 Ă A. Date de identificare Cod CAEN …

1 ANEXA 11 ( ANEXA nr. 26 la normele metodologice) A D E V E R I N A. date de identificare Denumirea/Numele _____ Num r de nregistrare la angajator Codul unic de nregistrare/codul fiscal _____ _____data_____ Cod CAEN _____ Adresa _____ Telefon/Fax _____ E)mail/Pagina de internet _____ B.

2 date privind contribu iile la bugetul asigur rilor pentru omaj: doamna/domnul _____ CNP _____, care se legitimeaz cu actul de identitate seria _____ num rul _____ , sumele reprezent nd contribu ia individual i contribu ia datorat de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj , potrivit prevederilor legale , in cotele prevazute de lege , pentru ultimele luni in care s)au datorat aceste contributii sunt: Nr. crt. Luna i anul Baza de calcul (BC) Suma reprezent nd contribu ia individual Suma reprezent nd contribu ia datorat de angajator Num rul de nregistrare a declara iei lunare validat Natura veniturilor din care este constituita baza de calcul 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NOTE: Se completeaz descresc tor pentru maximum 12 luni de la data ncet rii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are obliga ia de a vira n contul bugetului asigur rilor pentru >omaj sumele reprezent nd contribu iile prev zute de lege.

3 BC ) baza lunar de calcul asupra c reia se aplic contribu ia individual n cota prev zut de lege, determinat n conformitate cu dispozi iile titlului IX2 "Contribu ii sociale obligatorii" cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modific rile >i complet rile ulterioare. Coloana 4 se completeaz cu suma reprezent nd contribu ia individual la bugetul asigur rilor pentru >omaj (aplicarea cotei contribu iei individuale la bugetul asigur rilor pentru >omaj prev zut de lege asupra bazei de calcul prev zute la coloana 3). Coloana 5 se completeaz cu suma reprezent nd contribu ia datorat de angajator la bugetul asigur rilor pentru >omaj, pentru persoana (aplicarea cotei contribu iei datorate de angajator, prev zut de lege, asupra sumei reprezent nd baza de calcul, a contribu iei datorate de angajator la bugetul asigur rilor pentru >omaj, determinat n conformitate cu dispozi iile titlului IX^2 "Contribu ii sociale obligatorii" din Legea nr.

4 571/2003, cu modific rile >i complet rile ulterioare, pentru persoana respectiv .) n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz): [] ne reg sim n una dintre situa iile prev zute la art. 34 alin. (2) din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigur rilor pentru >omaj >i stimularea ocup rii for ei de munc , cu modific rile >i complet rile ulterioare, respectiv _____ perioada _____. C. date privind raporturile de munc /de serviciu/alte raporturi ale persoanei Actul n baza c ruia a fost ncadrat n munc sau actul n baza c ruia s)a stabilit raportul juridic prev zut la art. 17 alin. (1) ) din Legea nr. 76/2002, cu modific rile >i complet rile ulterioare, num r >i data _____. Data angaj rii / stabilirii raportului juridic prev zut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modific rile >i complet rile ulterioare _____.

5 Data ncet rii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prev zut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modific rile >i complet rile ulterioare _____. Temeiul legal al ncet rii raporturilor de munc sau de serviciu (art. >i act normativ)_____. Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prev zut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modific rile >i complet rile ulterioare, au fost suspendate*): )))))))))) *) Se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare. Data de suspendare _____ data de ncetare a suspend rii _____motivul suspend rii**) _____ Data de suspendare _____data de ncetare a suspend rii _____motivul suspend rii**) _____ Data de suspendare _____ data de ncetare a suspend rii _____motivul suspend rii**) _____ )))))))))) **) n cazul suspend rii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica num rul de zile de concediu medical.

6 Sub sanc iunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg con inutul acestei adeverin e >i, n conformitate cu informa iile furnizate, o declar corect >i complet . Administrator/Director/Reprezentant legal, Compartimentul _____ Numele >i prenumele, func ia Numele >i prenumele, func ia ( n clar) ( n clar) _____ _____ A SE CONSULTA :HOT R REA nr. 119 din 19 februarie 2014 pentru modificarea >i completarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 76/2002 (MONITORUL OFICIAL nr. 197 din 20 martie 2014)