17. Epidemiología y salud pública

1 17. Epidemiolog a y salud p blica Enfoque cl nico versus el enfoque de salud p blica La Comisi n para el Estudio del Futuro de la salud P blica defini la misi n de la misi n de salud p blica en un informe de una investigaci n importante llevada a cabo por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional Norteamericana de Ciencias como: "la realizaci n del inter s de la sociedad para asegurar las condiciones en las que las personas puedan ser saludables " (p 40). La sustancia de la salud p blica fue definida como: "los esfuerzos comunitarios organizados para la prevenci n de la enfermedad y la promoci n de la salud . Vincula muchas disciplinas y se basa en el n cleo cient fico de la epidemiolog a." (p 41). La salud P blica se centra en la salud de la comunidad, pero es la comunidad una entidad distinta a las personas en un lugar particular o una unidad institucional? Para empezar a explorar esta pregunta, contrastemos primero dos abordajes complementarios para mantener y mejorar la salud el abordaje cl nico y el abordaje de la salud p blica.

2 Abordaje cl nico El abordaje cl nico trata los individuos, las familias. La misi n del proveedor es hacer lo que es mejor para el paciente. Aunque ha sido criticada por dedicarle insuficiente atenci n a la prevenci n, la medicina cl nica no esta inherentemente atada al abordaje curativo, m s que al preventivo. De hecho, en las ltimas d cadas, el tiempo y los recursos dedicados a la prevenci n de la enfermedad han aumentado en forma considerable, sobretodo en el campo de la prevenci n secundaria ( , manejo de la hipertensi n y la hipercolesterolemia). La pediatr a hace tiempo que hace hincapi en la prevenci n primaria. Lo que es m s intr nseco al abordaje cl nico es que se centra en el individuo, o a veces en la familia, en t rminos de diagn stico e intervenci n. La investigaci n diagn stica est dirigida al paciente, , su historia, experiencia, fisiolog a y dem s. El alcance de la investigaci n es primariamente la prevenci n y el tratamiento de las enfermedades, traumatismos, y trastornos psiqui tricos m dicamente reconocidos.

3 La preparaci n de los cl nicos enfatiza el conocimiento esencial en las ciencias biom dicas orientadas a comprender los procesos fisiol gicos y patol gicos, los efectos de las intervenciones farmacol gicas y quir rgicas, y las t cnicas para la investigaci n e intervenci n del individuo. Adem s de la medicina alop tica, se ofrecen muchos otras abordajes en el mbito cl nico, incluyendo la acupuntura, quiropraxia, terapia del masaje, y muchos otros. Pero el encuentro cl nico con el individuo sigue siendo la estructura b sica. _____. , Victor J. Schoenbach 2000 17. Epidemiology and public health - 551. rev. 10/23/1999, 1/17/2000, 3/23/2001, traduccion Abordaje de salud p blica El abordaje de salud p blica, en su concepto ideal, trata con comunidades. La misi n de la salud p blica es servir la comunidad, a n cuando algunos individuos particulares pueden sufrir alguna desventaja. Hay alguna ambig edad a n en esta aseveraci n, aunque, dado que cualquier poblaci n puede ser considerada como el conjunto de varias comunidades , cuyos intereses son percibidos como diferentes.

4 T picamente la salud p blica enfoca sobre una poblaci n o los subgrupos que ella contiene. El abordaje de salud p blica pone el nfasis sobre la prevenci n, aunque prevenci n en este contexto generalmente significa prevenir la ocurrencia de la enfermedad en los individuos. Al nivel de la comunidad, la distinci n entre prevenci n y cura puede no ser tan evidente. El alcance de la salud p blica es mucho m s amplio que el alcance del abordaje cl nico, porque no hay una estructura de un encuentro cl nico para delimitar el tiempo para el diagn stico o la intervenci n, y la variedad de las personas y sus situaciones en una comunidad multiplican el rango de factores que pueden afectar la salud . Por lo tanto, adem s de causas espec ficas y generales de las enfermedades, traumas, y trastornos psiqui tricos m dicamente reconocidos, la salud p blica se preocupa por la organizaci n de la sociedad y la protecci n del ambiente, y enfoca correctamente en el futuro.

5 Los salubristas tienen un peque o n cleo de entrenamiento com n, debido a los muchos campos de conocimientos que se vuelven relevantes cuando uno trata con factores m s all del individuo. Los canales para las intervenciones son igualmente diversos, dado que pueden tratar con individuos, familias, organizaciones gubernamentales, los medios, y el ambiente f sico. Contrastando los abordajes cl nico y de salud p blica Dos informes de OMS sobre fertilizaci n in vitro (FIV), publicados con dos a os de diferencia, ilustran el contraste entre los abordajes cl nico y de salud p blica. El primero (1990), emitido por la Oficina Regional de OMS para Europa en Copenhagen utiliza un abordaje de salud p blica con el fin de hallar la mejor combinaci n de servicios de salud curativos y preventivos, dados los recursos que existen, para maximizar el estado de salud . El segundo (1992), emitido por la Oficina Central de OMS en Ginebra, utiliza un abordaje cl nico al desarrollo de pol ticas de salud y enfoca sobre los pacientes individuales y las opciones de tratamiento que tienen a disposici n.

6 Aqu hay algunos ejemplos de estas perspectivas contrastantes, tomados de un comentario por Stephenson y Wagner (1993): Prevenci n Copenhagen opciones y recomendaciones para la integraci n de los servicios de salud preventivas en un plan general para el manejo de la infertilidad en la comunidad Ginebra no hay discusi n sobre la prevenci n de la infertilidad _____. , Victor J. Schoenbach 2000 17. Epidemiology and public health - 552. rev. 10/23/1999, 1/17/2000, 3/23/2001, traduccion Planificaci n de servicios de salud Copenhagen una tecnolog a o procedimiento debe haber probado su efectividad, seguridad y beneficio evaluados por ensayos cl nicos y otros m todos epidemiol gicos, antes de ser aceptado como el tratamiento est ndar Ginebra - " .. FIV y los procedimientos aliados dejaron de ser de car cter puramente experimental para convertirse en tratamientos aceptados para cierto tipo de infertilidad y el n mero de centros que los ofrecen aumentaron r pidamente.

7 Racionalizaci n de la atenci n de salud Copenhagen los servicios deben ser determinados por la prevalencia de la condici n, la prioridad de los servicios de infertilidad dentro de todos los servicios humanos, las opciones m dicas y sociales disponibles para las personas inf rtiles, y las opciones y opiniones de los consumidores. El p blico debe expresar su opini n en la fijaci n de estas prioridades. Ginebra - "El respeto del principio de la calidad de servicios requiere la disponibilidad de la concepci n m dicamente asistida para la poblaci n que necesita ese servicio.. Est ndares de pr ctica Copenhagen recomendaciones para l mites de edad (40 a os o menos), n mero de ciclos de tratamiento de FIV por mujer, y tres huevos/embri n por ciclo de tratamiento por FIV. Ginebra - no da recommendaciones Prioridades de investigaci n Copenhagen prioridad para la investigaci n epidemiol gica, social y de servicios de salud .

8 Priority to epidemiological, social, and health services research Ginebra enfoca los problemas cl nicos y de laboratorio. Los enfoques individual y poblacional tambi n han sido contrastados con respecto a la epidemiolog a y la prevenci n de enfermedades de transmisi n sexual y VIH (Aral et al., 1996). Superposici n Por cierto, hay una considerable superposici n entre los dos enfoques, que en el mejor de los casos da muchas oportunidades para los servicios de cooperaci n y complementaci n y en el peor de los casos permite acusaciones de duplicaci n y luchas por espacios. Del punto de vista cl nico, la importancia de la prevenci n se enfatiza cada vez m s en atenci n primaria; del punto de vista de la salud p blica, las intervenciones dirigidas al individuo ( , vacunaciones, detecci n temprana y tratamiento, manejo de factores de riesgo) t picamente se llevan a cabo en el mbito cl nico en forma individual.

9 La pediatr a en particular tiene una fuerte orientaci n a la prevenci n, y tambi n existen las disciplinas de medicina comunitaria, pediatr a comunitaria y medicina social. Hay muchas otras actividades y organizaciones que combinan los enfoques cl nico y de salud p blica, como, por ejemplo, las cl nicas de salud , los servicios comunitarios, la educaci n de los _____. , Victor J. Schoenbach 2000 17. Epidemiology and public health - 553. rev. 10/23/1999, 1/17/2000, 3/23/2001, traduccion pacientes, la diet tica cl nica, la epidemiolog a cl nica, y los temas de disponibilidad, efectividad, calidad, y costos de los servicios de salud . Es obvio que ambos abordajes, el cl nico y el de salud p blica son esenciales. Sin atenci n de salud en el mbito individual, habr a mucho sufrimiento. Sin salud p blica, las enfermedades pueden abrumar insidiosamente f cilmente los recursos de tratamiento. Sin embargo, hay una preocupaci n cada vez mayor de que el enfoque cl nico ha estado ganando importancia al confrontar las necesidades de salud en forma desproporcional con respecto a las necesidades de salud p blica, sobretodo a nivel mundial.

10 Entre los factores que favorecen el enfoque cl nico sobre el de salud p blica se encuentran: Los s ntomas y el malestar tienden a motivar la acci n mucho m s que las preocupaciones te ricas sobre riesgos leves en el futuro. Las v ctimas individuales de una enfermedad pueden ser (o hacerse) muy visibles y provocar un deseo de ayudar; en contraste, los beneficios de una salud p blica efectiva tienden a ser invisibles y abstractos. El tratamiento efectivo de una enfermedad temida o incapacitante es muy visible y puede ser dram tico; por el contrario, los beneficiarios de las medidas efectivas de salud p blica no consideran que han estado en riesgo ni haber recibido ning n beneficio. Grupos de individuos que han sido afectados por una enfermedad pueden ejercer gran influencia en los procesos pol ticos; por el contrario, la salud p blica beneficia grandes grupos, de manera que no hay individuos espec ficos que tomen acciones.