2022 U.C.I.– FEDERATION CYCLISTE WALLONIE-BRUXELLES …

1 , Rue de Bruxelles 482, 1480 Tubize 2022 T l: 02 - Fax: 02 E-mail: FEDERATION CYCLISTE WALLONIE-BRUXELLES ( ) RECTORue de Bruxelles 482, 1480 Tubize - T l: 02/349 19 20 - Fax: 02/349 19 49 demande de licence DE COMPETITEUR (ANN E 2022) pour les ressortissants ayant leur r sidence principale en Belgique TOUTES DISCIPLINES Discipline principale pratiqu e (1)ROUTE, PISTE, CYCLO-CROSS MTB TRIAL BMX (mettre une croix X derri re la discipline) Cat gorie d ge (mettre une croix X devant la cat gorie) (1) 0 Homme Cadet (4) 0 Homme Junior (4) 0 Homme Espoir (4) 0 Homme Elite sans contrat (4)0 Dame Cadette (4) 0 Dame Junior (4) 0 Dame Elite sans contrat (4) 0 Elite 3 0 Master (lic. nationale) 0 suppl ment Master (lic. UCI CM) P riode sollicit e : 0 du au 0 du au A COMPLETER EN CARACTERES D'IMPRIMERIE (formulaire disponible aussi sur ) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR NomPr nom Lieu naissance DateN carte d'identit Nationalit (2) N registre national (3) Sexe : Masculin / F minin Droitier / GaucherN compte financier N de t l phone / Et / Ou N de GSM / E-mail ventuel UCI ID : Adresse de la r sidence principale au moment de la demande.

2 Rue N Bte Code postalCommune ProvincePays Belgique Adresse de la r sidence principale pr c dente en cas de changement depuis une ann e Rue N Bte Code postal Commune Province PaysCLUB DU DEMANDEUR Nom Matricule du club OUComit R gional (Mettre une croix x) Ann e de la derni re licence Instance qui l'a d livr e Si le demandeur est sous le coup d une suspension ou le sera durant toute ou partie de l ann e de validit de la licence : Instance qui a prononc la suspension Date de d but de la suspension Date de fin de la suspension ACCOMPAGNATEUR (4) NomPr nom Date naissance Nationalit Rue N Bte Code postalCommune (1) Il est indispensable de mentionner la discipline principale pratiqu e. (2) Lors d une premi re demande, les coureurs de nationalit trang re doivent joindre copie d'un document attestant leur r sidence principale en Belgique. (3) Il est indispensable de mentionner le n de registre national.

3 (4) Une licence compl mentaire d'accompagnateur (assistant) est obligatoire et d livr e conjointement pour les coureurs de cette cat gorie. La licence d accompagnateur est comprise dans le prix de la licence du comp titeur (pas de paiement suppl mentaire). Important : cette licence ne comprend aucune couverture d assurance pour la pratique du v lo. Pour en b n ficier, nous vous conseillons de souscrire un V loPass. Assistant (minimum 18 ans) : cette licence est d livr e pour permettre son titulaire d'assister le coureur dans les vestiaires, avant et apr s l' preuve (dans ce cas seulement s'il s'agit d'une personne du m me sexe que le coureur), dans les zones de ravitaillement, au quartier des coureurs, etc. (5) Un UCI ID doit tre attribu aux coureurs susceptibles de participer aux preuves du calendrier international ainsi qu aux championnats nationaux. La f d ration nationale est responsable de s assurer qu un UCI ID soit attribu tous les coureurs susceptibles de participer auxdites preuves.

4 L UCI ID doit figurer sur la licence . Le paiement est effectuer pr alablement sur le compte IBAN BE39 2710 0610 0019 (BIC : GEBABEBB) de la La demande est remettre au responsable du club qui proc dera au renouvellement ou la cr ation de la licence via la plateforme mise la disposition des clubs en ordre d affiliation pour 2022. , Rue de Bruxelles 482, 1480 Tubize 2022 T l: 02 - Fax: 02 E-mail: Assurance du dommage corporel en cas d accident l occasion d une comp tition ou manifestation CYCLISTE ou l occasion de l entra nement, y compris la responsabilit civile en cas de dommage corporel ou mat riel caus autrui : Nom et adresse de la compagnie d assurance: AG. Insurance, Bd. E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles Nom et adresse du souscripteur de l assurance: , Rue de Bruxelles 482, 1480 Tubize Dur e de validit du contrat d assurance : idem validit de la licence Validit territoriale: tous les pays.

5 En cas d accident mortel, personne laquelle l indemnit doit tre pay e: Nom / pr nom: .. Adresse: .. T l: .. DECLARATION DU DEMANDEUR Je d clare ne pas avoir connaissance d un l ment qui s opposerait la d livrance de la licence sollicit e. Je m'engage rendre ma licence d s qu'intervient un l ment changeant de mani re substantielle les circonstances existant lors de la demande de licence . Je d clare ne pas avoir sollicit une licence pour la m me ann e aupr s de l UCI, d une autre f d ration ou d un autre club. La pr sente demande ainsi que l usage de la licence se font sous ma responsabilit exclusive. Je m engage respecter les statuts et r glements de l UCI, et de ses Conf d rations et F d rations. Je d clare avoir lu ou avoir eu la possibilit de prendre connaissance de ces statuts et r glements. Je participerai aux comp titions ou manifestations cyclistes d une mani re sportive et loyale. Je me soumettrai aux sanctions prononc es mon gard et porterai les appels et litiges devant les instances pr vues aux r glements.

6 J'accepte le Tribunal arbitral du sport (TAS) comme seule instance d'appel comp tente dans les cas et suivant les modalit s pr vues par les r glements. J'accepte que le TAS se prononce en derni re instance. Sous ces r serves, je soumettrai tout litige ventuel avec l UCI exclusivement aux tribunaux du si ge de l 'accepte de me soumettre et tre li par le r glement antidopage de l'UCI, les clauses du Code Mondial Antidopage et ses Standards internationaux auxquels le r glement antidopage de l'UCI fait r f rence ainsi que les r glements antidopage des autres instances comp tentes suivant le Code Mondial Antidopage, pour autant qu'ils soient conformes ce Code. J accepte que les r sultats d analyse soient rendus publics et communiqu s en d tail mon club/ quipe/groupe sportif ou mon soigneur ou m decin. J accepte que tous les chantillons d urine pr lev s deviennent la propri t de l UCI qui peut les faire analyser, notamment des fins de recherche et d information sur la protection de la sant.

7 J accepte que mon m decin et/ou le m decin de mon club/ quipe communique l UCI, sa demande, la liste des m dicaments pris et des traitements subis avant une comp tition ou manifestation CYCLISTE d termin e. J'accepte les dispositions concernant les tests sanguins et accepte de me soumettre aux prises de sang Je reconnais et accepte que mes donn es personnelles fournies dans la cadre de ma demande de licence soient transmises et d tenues par l .. le .. Pour autorisation et accord, signature du repr sentant l gal si le demandeur est mineur d ge. (Nom, pr nom) .. Signature du demandeur pr c d e de la mention manuscrite lu et approuv (Nom, pr nom) .. Signature du Pr sident ou du Secr taire du club et cachet. (nom, pr nom) .. Je soussign , docteur en m decine, atteste, apr s examen approfondi et appropri (screening cardio vasculaire) du demandeur identifi ci-dessus, que ce dernier ne pr sente aucune contre-indication la pratique du sport CYCLISTE .

8 Signature, nom, adresse & cachet du m decin Nous enregistrons vos donn es personnelles afin de pouvoir assurer le suivi administratif, financier et op rationnel de vos affiliations, licences, inscriptions, r sultats .. Conform ment la loi RGDP, vous pouvez exercer votre droit d'acc s aux donn es vous concernant et les faire rectifier en vous connectant votre espace MyiClub. Elles sont conserv es pendant 3 ans et sont consultables par notre secr tariat, par les gestionnaires du club et par tous les responsables qui encadreront les activit s auxquelles vous participerez. Vos donn es personnelles ne seront pas communiqu es des tiers, l'exception de l UCI, la Belgian Cycling et les f d rations cyclistes reconnues par elles, pour lesquelles les donn es seront transmises afin de pouvoir r gulariser l affiliation la f d ration et l tablissement de r sultats et/ou classements.