9. Embarazo ectópico - Sociedad Española de Fertilidad

1 01 serono 1-6 OK:Maquetaci n 1 8/3/07 09:50 P gina 85. 9. Embarazo ect pico DEFINICI N. El Embarazo ect pico se define como la implantaci n del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Alrededor del 95% de los embarazos ect picos se localizan en la trompa(1). Las formas no tub ricas del Embarazo ect pico incluyen el Embarazo cervical (0,1%), el Embarazo ov rico (0,5%), el Embarazo abdominal (1,3%), el Embarazo cornual (3%), el Embarazo intraligamentario (0,1%), y el Embarazo en cuerno uterino rudimentario(2). EPIDEMIOLOG A DEL Embarazo ECT pico . El Embarazo ect pico es la causa m s frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestaci n, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo. En el Reino Unido, durante los a os 1997-1999, se diagnosticaron unos al a o, sucediendo en total 13 fallecimientos(3).

2 La frecuencia de la entidad ha aumentado en los ltimos 30 a os desde un 0,5% en los a os 70 al 1,1% en la actualidad. El hecho del aumento de Embarazo ect pico es debido a que hay una mayor proporci n de emba- razos ect picos que se diagnostican, y al aumento tambi n de una serie de factores de riesgo(2-5), entre ellos: el aumento del n mero de pacientes que se sometan a t cnicas de reproducci n asis- tida, el empleo de m todos anticonceptivos como el dispositivo intrauterino, el aumento de la enfer- medad inflamatoria p lvica, pacientes con embarazos ect picos previos, pacientes con cirug a abdominal previa, especialmente tub rica, esterilidad, endometriosis, o tabaquismo, etc. DIAGN STICO. Es importante recordar que el Embarazo ect pico cursa inicialmente sin cl nica y, por tanto, que la ausencia de cl nica no permite descartarlo.

3 El diagn stico se basa en los siguientes puntos: Anamnesis. Cl nica. Exploraci n. Marcadores plasm ticos placentarios, fundamentalmente -HCG. Ecograf a transvaginal. Punci n saco de Douglas. 85. 01 serono 1-6 OK:Maquetaci n 1 8/3/07 09:50 P gina 86. Esterilidad General II. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGN STICO DEL Embarazo ECT pico . Dada la incidencia creciente de Embarazo ect pico , especialmente en la Unidades de Reproducci n, la Sociedad Espa ola de Fertilidad propone una serie de reco- mendaciones para su diagn stico y tratamiento, con la intenci n de hacer un trata- miento lo menos agresivo posible y evitar las complicaciones potencialmente gra- ves del mismo. Normas generales Informaci n a la paciente La p rdida precoz del Embarazo puede causar en las pacientes y sus maridos un impacto psicol gico negativo(6).

4 Tambi n existen diferencias en los resultados psicol gicos cuando se compara el tratamiento quir rgico con el tratamiento expectante o m dico(7,8). Por ello la decisi n final corresponde a las pacientes debidamente informadas. Las pacientes deben ser informadas con claridad de las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos, deben participar RSAA. en la toma de decisiones y dar su consentimiento por escrito. Deber an existir cl nicas acreditadas y especializadas en el diagn stico y localizaci n pre- coz de la gestaci n. Las mujeres con Embarazo ect pico deben ser tratadas en cl nicas especializadas en el diagn stico y localizaci n precoz del Embarazo (9). Los centros en los que se realice tratamiento m dico o se tenga actitud expectante ante el Embarazo ect pico , deben tener personal entrenado en este tipo de tratamientos, con acceso a ultrasonograf a transvaginal RSAA.

5 De alta resoluci n, y determinaci n r pida de -HCG en suero. La cl nica debe estar operativa diariamente. En el tratamiento laparosc pico del Embarazo ect pico existe una tasa baja de compli- caciones, tanto intra como postoperatorias, por lo que la cirug a lapar scopica en manos entrenadas es segura(10,11). 86. 01 serono 1-6 OK:Maquetaci n 1 8/3/07 09:50 P gina 87. Embarazo ect pico Los centros donde se realice tratamiento quir rgico del Embarazo ect pico deben tener cl nicos con entrenamiento y formaci n RSAA. adecuados. La cirug a laparosc pica requiere un equipo adecuado y un entrenamiento espec fico. Inmunoglobulina anti-D. Las mujeres no sensibilizadas con factor Rh negativo y con sospecha de Embarazo ect pico deben recibir profilaxis con 250 UI (50 g) RSAA.

6 De inmunoglobulina anti-D. Diagn stico del Embarazo ect pico Toda paciente con determinaci n positiva de -HCG en la que despu s de 5-6 semanas de amenorrea la ecograf a transvaginal no evidencie RSAA. gestaci n intrauterina, debe ser objeto de controles para confirmar o descartar en Embarazo ect pico . El nivel de discriminaci n con ecograf a transvaginal para detectar una gestaci n intrauterina oscila entre UI/mL de -HCG. Ante valores superiores sin imagen intrauterina de Embarazo debemos RSAA. hacer el diagn stico diferencial entre aborto y Embarazo ect pico . Tratamiento del Embarazo ect pico tub rico, ov rico y abdominal Tratamiento quir rgico del Embarazo tub rico Se optar preferentemente por el tratamiento quir rgico en los siguientes casos: Pacientes con cl nica.

7 -HCG > mUI/mL. Masa anexial > 4 cc., y/o hemoperitoneo > 50-100 cc. Imposibilidad de un buen control ambulatorio. Contraindicaci n al tratamiento m dico. Pacientes con cl nica Paciente hemodin micamente inestable En la mayor a de los centros, ante una paciente hemodin micamente inestable, la lapa- rotom a ser el m todo m s eficaz y r pido para detener la hemorragia, aunque existen 87. 01 serono 1-6 OK:Maquetaci n 1 8/3/07 09:50 P gina 88. Esterilidad General II. trabajos publicados de hemoperitoneo grande que han sido resueltos por laparoscopia en equipos muy entrenados(13). En una paciente hemodin micamente inestable, el tratamiento del Embarazo ect pico debe ser el m s r pido, con arreglo a la C. disponibilidad de medios y al entrenamiento del cirujano. En la mayor a de los casos ser la laparotom a.

8 Pacientes hemodin micamente estables Se ha comparado la cirug a laparosc pica frente a la laparotom a(14-18), y se ha com- probado que el tiempo de cirug a es m s corto, se produce menos p rdida sangu - nea, y los d as de ingreso y las dosis de analgesia son menores con la laparosco- pia. No existen diferencias en la permeabilidad tub rica, ni en la tasa de gestaci n intrauterina posterior entre laparoscopia y laparotom a. Existe una tendencia a una tasa menor de Embarazo ect pico en el grupo de laparoscopia. Sin embargo, la tasa de trofoblasto persistente fue m s alta en el grupo de salpingostom a lapa- rosc pica. La expresi n tub rica manual de la trompa afectada no parece un tratamiento aceptable ya que puede dejar un alto ndice de tejido trofobl stico persistente.

9 En la paciente hemodin micamente estable, el tratamiento laparosc pico es preferible a la laparotom a. A. Los m ltiples estudios que comparan los resultados de Fertilidad despu s de un Embarazo ect pico con salpingostom a o salpinguectom a, no son controlados y ran- domizados, por eso los resultados deben interpretarse con cautela. Estas revisiones muestran que no hay una mayor probabilidad de gestaci n intrauterina posterior des- pu s de la salpingostom a comparada con la salpinguectom a (18-28). No est claro que la sutura de la salpinguectom a conlleve repercusiones en la futura Fertilidad (29). La salpingostom a expone a la mujer a un riesgo peque o de sangrado tub rico en el periodo posquir rgico inmediato y tambi n a la posible necesidad posterior de un tratamiento debido a trofoblasto persistente.

10 Estos dos riesgos, y la posibilidad de embarazos ect picos posteriores en la trompa conservada, deben de discutirse si el cirujano est contemplando la posibilidad de salpingostom a, o si se lo pide la paciente. 88. 01 serono 1-6 OK:Maquetaci n 1 8/3/07 09:50 P gina 89. Embarazo ect pico En presencia de una trompa contralateral sana, no hay evidencias de que la salpingostom a sea preferible a la salpinguectom a. B. Hay cuatro estudios de cohorte(24-27) que revisan la Fertilidad en las pacientes tras un Embarazo tub rico con la trompa contralateral da ada. Hay una tendencia m s ele- vada a la gestaci n intrauterina despu s de una salpingostom a que con la salpin- guectom a laparosc pica. En pacientes con una trompa contralateral ausente o da ada la nica opci n para emba- razo posterior es la fertilizaci n in vitro si se hace una salpinguectom a.