aansluitingsformulier - SSD GPI

1 aansluitingsformulier COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERINGGE NTEGREERDE POLITIET itularis actief gepensioneerdOperationeel lid Ja NeenCalog oud statuut Ja NeenCalog gratis medische zorgen Ja NeenCalog met nieuw statuut en gratis medische zorgen Ja NeenNaamVoornaam Personeelsnummer ..Datum nr. priv Dient u zelf verzekerd te worden? Ja Neen2152-Aansluiting Politie-cb/ng 12 - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam1 Gelieve dit aansluitingsformulier terug te sturen naarvzw SSD GPI, Oud-Strijderslaan 190, 1140 BRUSSELE thias - Zetel voor VlaanderenPrins-Bisschopssingel 73, 3500 HasseltTel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20ministerie van binnenlandse zaken, handelend voor rekening van de sociale dienst van de ge ntegreerde politie,gestructureerd op twee niveaus, zoals bedoeld in artikel 11 van de Wet van 24 maart 1999wetstraat 21000 brussel IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER1 IDENTITEIT VAN DE TITULARIS(invullen in drukletters !)

2 De titularis ..IDENTITEIT VAN DE ANDERE TE VERZEKEREN nvrue des Croisiers 24 4000 Luik toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen(KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)RPR Luik BTW BE Rekening Ethias Bank: 827-0821680-86 IBAN: BE78 8270 8216 8086 BIC: ETHIBEBB Uitgebreide formule Basisformule(*)Is identiek voor alle aangesloten VAN DE WAARBORGFORMULE*4 Nieuwe aansluiting Wijziging in de gezinstoestand Wijziging in waarborgformuleOpgemaakt teopHandtekening van het personeelslidGecontroleerd teopStempel en datum van de eenheid van de aanvragerDatum van ontvangst bij de vzw SSD GPIIk verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van de te verzekeren personen in mijn gezin zullen voordoen, onmiddellijkkenbaar te maken aan Ethias, door middel van een verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van hetrisico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en deschadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor hetvoeren van getrouwheidsacties.

3 Uw persoonsgegevens kunnen voorcommerci le doeleinden doorgegeven worden aan deondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuelecorrecties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen hetgebruik ervan voor commerci le doeleinden. Verzet u zich tegen ditgebruik?..Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer vaneen schadegeval kan worden gericht aan: Ethias Dienst 1000 Prins-Bisschopssingel 73 3500 Hasselt fax 011 28 20 10 Ombudsdienst Verzekeringen de Mee ssquare 35 1000 Brusselfax 02 547 59 75 op individuele voortzetting (overeenkomstig de bepalingen van de Wet van 20 juli 2007)Ik verklaar kennis te hebben genomen van mijn recht en dat van mijn eventueel aangesloten gezinsleden op individuele voortzetting vanmijn/hun verzekeringsdekking wanneer ik/zij het voordeel van deze collectieve verzekering zouden verliezen.

4 Tevens verklaar ik in kennis tezijn van mijn recht en dat van mijn eventueel aangesloten gezinsleden op betaling van een bijkomende premie teneinde bij de berekening vande premie voor de eventuele individueel voortgezette verzekering rekening te houden met de leeftijd waarop de bijkomende premieononderbroken werd ANALOGE u reeds bij Ethias verzekerd bent (individueel of via een andere collectieve polis van deze van uw bestuur) kan uw huidige verzekeringworden stopgezet voor uzelf en de personen vermeld onder punt en zal het eventueel teveel betaalde premiegedeelte worden EthiasNaam titularisPolisnummerRekeningnummerAndere maatschappijNaam titularisPolisnummerEinddatum van huidige verzekeringKopie huidige polis + kopie opzegbrief en/of bevestiging van opzeg van de vorige verzekeraar bijvoegen!

5 De nieuwe verzekering met Ethias zal aanvang nemen vanaf de vermelde