Actualización de los criterios STOPP-START: una ...

1 Actualizaci n de los criterios STOPP-START: una herramienta para la detecci n de medicaci n potencialmente inadecuada en ancianos New version of STOPP-START criteria: Tools for the detection of potentially inappropriate medications in the elderly Cristian Gallo , Javier Vilosio y . Resumen La utilizaci n inapropiada de medicamentos en los adultos mayores conlleva frecuentemente la g nesis de reacciones adversas debido a los cambios fisiol gicos asociados a la edad. Esto aumenta la morbimortalidad determinando un mayor n mero de admisiones hospitalarias, con incremento de la utilizaci n de recursos sanitarios y gastos en salud. Para poder optimizar la prescripci n de medicamentos en los ancianos se han desarrollado en los ltimos a os her- ramientas impl citas y explicitas. Los criterios expl citos STOPP-START publicados en el 2008 se han impuesto como referencia en Europa aplic ndose en diferentes mbitos asistenciales. En este art culo se presenta una actualizaci n de estos criterios realizada en el a o 2014.

2 Abstract Improper use of drugs in older adults more often leads to adverse drug reactions due to the physiological changes associated with aging. This situation increases morbidity and mortality and determinates more hospital admissions, more use of health resources and health expenditures. In order to optimize the drug prescriptions in elderly, implicit and explicit tools have been developed in recent years. The STOPP-START 2008 explicit criteria have been imposed as a reference in Europe and have been applied in several areas of assistance. This paper presents an update of these criteria, accomplished in 2014. Gallo C, Vilosio J. Actualizaci n de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detecci n de medicaci n potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic. El Problema y la falta de monitoreo de los tratamientos11,12. los adultos mayores reciben un n mero aumentado de medicamentos en comparaci n con los m s j venes1, estando Se considera que la prescripci n de un medicamento es m s expuestos a las reacciones adversas a medicamentos inapropiada cuando13: (RAM), definidas por la organizaci n mundial de la salud (OMS) 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio como cualquier respuesta nociva o indeseable a un f rmaco cl nico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia que ocurre a las dosis usualmente utilizadas para profilaxis, de alternativas terap uticas m s seguras y/o eficaces.

3 Diagn stico y tratamiento de una patolog a. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duraci n Esta asociaci n se debe a los cambios fisiol gicos asociados a mayor al tiempo recomendado. la edad, el diferente comportamiento farmacocin tico y farma- 3) Existe un riesgo incrementado de interacci n nociva con codin mico, la presencia de comorbilidades, malnutrici n y otros medicamentos, enfermedades o condiciones cl nicas. caquexia, la polifarmacia (uso simult neo de m s de cuatro f r- 4) Existe duplicaci n de principios activos dentro de la misma macos), la atenci n por m ltiples especialistas y en diferentes clase farmacol gica. niveles asistenciales, y a algunas caracter sticas de la interac- 5) Se omiten prescripciones de f rmacos beneficiosos para ci n con el paciente en el momento de la prescripci n2,3 tratar o prevenir un problema de salud. motivos que hacen que se excluya a la poblaci n de edad avanzada de la mayor a de los estudios sobre eficacia y seguri- dad de los medicamentos4,5.

4 Herramientas La utilizaci n inapropiada de los medicamentos plantea conse- Dado el impacto de la prescripci n inadecuada en el adulto mayor, cuencias sanitarias que se expresan a trav s de aumento en la a lo largo del tiempo se han propuesto diferentes estrategias para morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios, por lo que optimizar el uso de medicamentos. Estas herramientas se pueden es considerado un problema de salud p blica6. dividir en impl citas y explicitas6 (ver tabla 1). en los Estados Unidos, los adultos mayores consumen el 32% Los m todos impl citos se basan en el juicio cl nico, evaluan- de todos los medicamentos recetados, y en ellos se ha repor- do cada medicamento considerando las caracter sticas del tado una prevalencia de RAM del 35%7, las cuales a su vez se paciente y la indicaci n de la prescripci n. Resultan fiables, estima que son responsables de hasta un 30% de los ingresos aunque laboriosos, y sus resultados dependen en gran medida hospitalarios en esta poblaci n8,9.

5 Del profesional que los aplica. En Argentina, hay escasos datos sobre el consumo de medica- Los m todos expl citos utilizan criterios predefinidos basados mentos en ancianos, probablemente por la dificultad que en datos cient ficos y consenso de expertos para definir supone el tipo de contratos que los principales financiadores medicamentos potencialmente inapropiados. Constituye una establecen con la industria farmac utica y/o proveedores. Un herramienta m s sencilla de utilizar y reproducible, permitiendo estudio descriptivo realizado en 2009 en la Provincia de sistematizar la detecci n de prescripciones inapropiadas, Buenos Aires sobre 370 pacientes institucionalizados, mostr aunque tienen la desventaja de requerir actualizaciones con- que el 27% de los adultos consume m s de cinco medicamen- stantes. tos, el mayor consumo se registr para benzodiacepinas Los primeros criterios expl citos, publicados en 1991, fueron los (46%), antihipertensivos (42%), anti psic ticos (31%) y anti criterios de Beers que se han actualizado en varias ocasiones inflamatorios no esteroideos (AINE) (18%).

6 En el 34% de los (1997, 2003 y 2012) y han sido en su ltima edici n, asumidos casos se confirm la utilizaci n inadecuada de los medicamen- como oficiales por la American Geriatric Society14. A pesar de tos y en el 38% una discordancia entre la indicaci n y la su gran difusi n internacional su aplicaci n en el mbito patolog a . En nuestro pa s se ha calculado que aproximada- Europeo ha sido limitada por varias razones, entre ellas, por no mente la cuarta parte del total del gasto en salud se destina a considerar la existencia de ciertas interacciones entre f rma- medicamentos9. cos, la duplicidad terap utica y la omisi n de f rmacos con indi- Los factores de riesgo asociados a una RAM son el n mero de caci n de uso. Por ello surgi en Europa la necesidad de diagn sticos (multimorbilidad), el n mero de f rmacos desarrollar criterios m s acorde con las necesidades y el arse- recibidos, el uso de drogas no apropiadas para la tercera edad nal terap utico de ese continente.

7 Secci n Medicina Domiciliaria - Servicio de Cl nica m dica del Hospital Italiano de Bs As. 124 EVIDENCIA - Actualizaci n en la Pr ctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: volumen 18 Tabla 1. Herramientas disponibles para la optimizaci n de la prescripci n de medicamentos. Impl citas Expl citas Improve Prescribing in the Elderly Tool (IPET; Canad , 1997): describe los 14 errores criterios Beers (1991): describe un listado de medicamentos apropiados para ser utilizados m s frecuentes identificados por un panel de expertos en pacientes hospitalizados con seguridad en las personas mayores. mayores de 70 a os. Medication Appropriateness Index (MAI; Canad , 1992 y 1994): describe diez criterios Sreening Tool of Older Persons Prescriptions - Screning Tool to Alert doctors to Right relacionados con costos, dosis incorrecta y duraci n del tratamiento. appropriate indicated Treatment & (STOPP- START; Irlanda, 2008): describen 65 y 22.

8 criterios . respectivamente. Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE; ) criterios de uso inapropiado en Australia (2008). Medication Screening Questionnaire (MSQ; , 2011) Medicaci n Potencialmente inadecuada en ancianos (Francia; 2007). Norwegian General Practice (NORGEP; Noruega, 2009). criterios STOPP-START pacientes con constipaci n, AAS en dosis mayores a 150. Los criterios STOPP-START fueron publicados por primera vez mg/d a, AINE por m s de tres meses en artrosis, y benzodia- en el a o 2008 por Gallagher y Colaboradores, en Irlanda para cepinas en pacientes con ca das15. su uso en diferentes mbitos de atenci n, incluyendo los cuida- La aplicaci n de los criterios STOPP/START en la revisi n del dos domiciliarios. Fueron pronto avalados por la Sociedad tratamiento farmacol gico en adultos mayores ha sido superior Europea de Geriatr a publicando una versi n en espa ol en el a los criterios de Beers 2003 para detectar o prevenir RAM16, a o 2009 lo que ha colaborado en forma significativa a su aun cuando la nueva edici n de los criterios de Beers pudo difusi n en los pa ses de habla hispana13.

9 Haber mejorado su rendimiento. Estos criterios describen los errores m s comunes de tratamiento y de omisi n en la prescripci n en adultos mayores, Utilizando los criterios STOPP, Cahir y col., encontraron que son f ciles de relacionar con el diagn stico (ya que est n agru- los pacientes con dos o m s PPI tuvieron dos veces m s ries- pados por sistemas fisiol gicos) y pueden integrarse en los sis- go de sufrir RAM y acudir a servicios de urgencias, presentan- temas inform ticos de prescripci n. Su aporte m s novedoso do adem s una disminuci n de la calidad de vida relacionada con respecto a los criterios de Beers fue la inclusi n de una con la salud17. lista que busca detectar la falta de uso de medicamentos Otro estudio mostr que la aplicaci n de los criterios potencialmente indicados (START). STOPP/START dentro de las 72 horas de la admisi n hospita- La prevalencia de prescripci n potencialmente inadecuada laria de adultos mayores por enfermedades agudas no selec- (PPI) seg n estos criterios , var a de acuerdo a la farmacopea cionadas reduce en forma significativa las RAM, con una reduc- de cada rea y al mbito asistencial donde se aplique.

10 Esta ci n del riesgo absoluto (RRA) del 9,3% y un n mero necesario prevalencia (15 al 70%) es mayor en residencias que en hospi- a tratar (NNT) de 1118. Un estudio multic ntrico realizado en tales y en la comunidad. residencias geri tricas mostr que la implementaci n de un programa educativo basado en el uso de criterios Seg n datos europeos, en medicina domiciliaria la mayor STOPP/START redujo el uso de antipsic ticos, el riesgo de prevalencia de PPI seg n los criterios STOPP est n rela- delirium y ca das, logrando a su vez un menor uso de recursos cionadas con el sistema nervioso central (benzodiacepinas y sanitarios, incluidas las hospitalizaciones19. neurol pticos), sobre todo en pacientes con antecedentes de ca das; con el consumo excesivo de inhibidores de bomba de En la actualidad se encuentra en marcha en Europa un ambi- protones (IBP); con el uso de cido acetil salic lico (AAS) en cioso proyecto multic ntrico denominado SENATOR que inten- pacientes sin enfermedad cardiovascular; y con la duplicaci n ta desarrollar y evaluar un potente software capaz de monitor- terap utica.