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1 -107 1 SECRETAR A DE ESTADODE EMPLEOY ECONOM A SOCIALMINISTERIODE TRABAJOY ECONOM A SOCIALORGANISMO ESTATALINSPECCI N DE TRABAJOY SEGURIDAD SOCIALESCRITO DE DENUNCIAD atos GeneralesADVERTENCIAEN CASO DE DISCONFORMIDAD CON SU DESPIDO, DEBER INTERPONER DEMANDA ANTE LA JURISDICCI N SOCIAL EN ELIMPRORROGABLE PLAZO DE 20 D AS H BILES DESDE LA FECHA reservado Registro de EntradaDirigido a: El escrito debe dirigirse a la Inspecci n Provincial de Trabajo y Seguridad Social correspondiente a la provincia donde radique el centrode Trabajo objeto de del DenunciadoNombre o Raz n Social: NIF / CIF: Actividad: CCC: Domicilio Social: Centro Trabajo : Localidad: Provincia: C digo Postal: N de Trabajadores Horario: a Continua abierta la empresa?SI NO Datos del DenuncianteNombre y Apellidos: NIF / CIF: NAF: Domicilio: Localidad: Correo electr nico: Provincia: C digo Postal: Tel fono: Es o ha sido trabajador de la empresa?

2 SI NO Fecha de ingreso: Fecha de cese: Motivo del cese: Si act a en nombre de otros trabajadores indique Nombre y Apellidos: Tiene presentada demanda judicial por el mismo motivo que esta reclamaci n?SI NO CORREO ELECTR NICO:P gina 1 de -107 -107 1 La Ley 39/2015, de 1 de octubre del Procedimiento Administrativo Com n de las Administraciones P blicas, reconoce a los ciudadanos elderecho a relacionarse con las Administraciones P blicas utilizando medios electr nicos para el ejercicio de los derechos previstos en su acuerdo con lo previsto en el art culo de la Ley 23/2015 de 21 de julio, el denunciante no podr alegar la consideraci n de interesado aning n efecto en la fase de investigaci n, y s lo tendr derecho a recibir informaci n sobre el estado de tramitaci n de su denuncia, as como de los hechos que se hayan constatado y de las medidas adoptadas al respecto cuando el resultado de la investigaci n afecte asus derechos individuales o colectivos reconocidos por la normativa correspondiente al mbito de la funci n inspectora.

3 En el supuesto de que la denuncia diera lugar al inicio de un procedimiento sancionador, el denunciante podr tener, en su caso, la condici nde interesado, en los t rminos y con los requisitos establecidos en el art culo 4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre ( de 2 de octubre).RELATO DE HECHOS: (Concretar el motivo, acompa ando documentaci n justificativa en su caso) FIRMA DEL DENUNCIANTEN ombre: Firmado:..Aviso sobre Protecci n de Datos Personales:De conformidad con lo dispuesto en el art culo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27de abril de 2016 (Reglamento General de Protecci n de Datos Personales) y el art culo 11 de la Ley Org nica 3/2018, de 5 dediciembre, de Protecci n de Datos Personales y garant a de los derechos digitales, se informa que el presente formulariocontiene datos de car cter personal que ser n objeto de tratamiento por el responsable, el Organismo Estatal Inspecci n deTrabajo y Seguridad Social, con la finalidad de desempe ar la funci n principal de vigilancia y exigencia del cumplimiento de lanormativa de orden social y de Seguridad Social, estando para todo ello legitimado en base a lo dispuesto en el art culo dela ya citada Ley Org nica 3/2018, de 5 de diciembre.

4 Se podr n ejercer, cuando procedan, los derechos reconocidos en los art culos 15 a 22 del Reglamento (UE) 2016/679,mediante un escrito dirigido al Organismo Estatal Inspecci n de Trabajo y Seguridad Social, en el Paseo de la Castellana, 63,28071 Madrid o a trav s del correo electr nico: accederse a la restante informaci n exigida por el art culo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo ydel Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protecci n de Datos Personales) a trav s de la direcci nelectr nica que se indica a continuaci n: gina 2 de 2 MINISTERIODE TRABAJOY ECONOM A SOCIALORGANISMO ESTATALINSPECCI N DE TRABAJOY SEGURIDAD SOCIAL