Agessa trimestriel

1 Bordereau d claratiftrimestriel - 1/2 Si vous r glez par ch que, merci de d couper ce coupon et de le joindre votre r glementAttention ! Vous devez joindre la liste nominative des auteurs concern s (page 2) ce rue du faubourg Poissonni re75484 Paris Cedex 10N Agessa N Siret Nom N Rue CP Ville E-mail N Agessa :N Siret :1er trimestre 20P riode acquitt e2e trimestre 203e trimestre 204e trimestre 203e trimestre 204e trimestre 20 Montant brut HTdes droits d auteur et des r mun rations vers s avec pr compteCotisations pr compt es par le diffuseurCotisations /contributions sociales et formation professionnelle (10,28 % du montant brut HT)* Montant brut HTdes droits d auteur et des r mun rations vers sContributions dues par le diffuseurContributions diffuseurs (1,10 % du montant brut HT) TOTAL VERSERMONTANT TOTAL VERSER (arrondi l euro le plus proche) + cocher si vous r glez par ch que* Lorsque la r mun ration d un auteur est sup rieure 4 fois le plafond annuel de la S curit sociale (soit 158 928 en 2018) le taux des cotisations et contributions pr compter est de 10,45 % pour la part exc dant ce plafond.

2 , , , , cocher si vous r glez par virementFait le / / Nom et signature du d clarant Cachet du diffuseur : 1er trimestre 20P riode acquitt e2e trimestre 203e trimestre 204e trimestre 20 Raison sociale :AGESSA60 rue du faubourg Poissonni reC S 3 0 01175484 PARIS CEDEX 10 Liste nominative des auteurs - 2/2 Agessa60 rue du faubourg Poissonni re75484 Paris Cedex 10 Madame Monsieur N de S curit Sociale Nom Pr nom N Rue CP Ville Pays Montant brut HT des droits vers s Montant contribution de 1,10 % , , Montant des cotisations pr compt es* , Activit de l auteur Revenus accessoires (cochez cette case si la r mun ration a t vers e au titre des revenus accessoires) Ayant droit (cochez cette case si la personne a per u des droits d auteur en tant qu h ritier) * Lorsque la r mun ration d un auteur est sup rieure 4 fois le plafond annuel de la S curit sociale (soit 158 928 en 2018)

3 Le taux des cotisations et contributions pr compter est de 10,45 % pour la part exc dant ce diffuseurN Agessa N Siret Madame Monsieur N de S curit Sociale Nom Pr nom N Rue CP Ville Pays Montant brut HT des droits vers s Montant contribution de 1,10 % , , Montant des cotisations pr compt es* , Activit de l auteur Revenus accessoires (cochez cette case si la r mun ration a t vers e au titre des revenus accessoires) Ayant droit (cochez cette case si la personne a per u des droits d auteur en tant qu h ritier) Madame Monsieur N de S curit Sociale Nom Pr nom N Rue CP Ville Pays Montant brut HT des droits vers s Montant contribution de 1,10 % , , Montant des cotisations pr compt es* , Activit de l auteur Revenus accessoires (cochez cette case si la r mun ration a t vers e au titre des revenus accessoires) Ayant droit (cochez cette case si la personne a per u des droits d auteur en tant qu h ritier)