ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4

1 ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE ASL TO4 Il/la sottoscritto/a _____ nato/a a _____ il _____e residente a _____ via _____ n. _____ CAP _____ (1)_____ (1):domicilio cui inviare la patente (solo se diverso, indicare citt , via n civico e cap) nazionalit _____ altezza _____ peso _____ tel. _____ fax _____ e-mail _____ Patente n _____ rilasc. da _____ il _____ Cod. Fiscale CHIEDE di essere sottoposto a visita MEDICA , ai fini del rilascio del certificato medico per il : Rilascio RINNOVO Duplicato Revisione Riclassificazione della patente di guida normale speciale di categoria: che SCADE il _____ /_____ /_____ Inoltre richiede Attestato per patente professionale ( 18,59) : DICHIARA DI NON AVERE IN CORSO GIUDIZI DI NON IDONEITA E DI CONOSCERE I TERMINI RELATIVI A EVENTUALE SOSPENSIONE DELLA PATENTE.

2 Data _____ Firma _____ L informativa estesa sul trattamento e sulla tutela dei suoi dati personali, pu essere visionata sul sito internet ASL TO4 all indirizzo: o eventualmente essere richiesta agli operatori dei servizi. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (Regolamento Generale Europeo sulla protezione dei dati 2016/679 - 196/2003 e ) Io sottoscritta/o _____nata/o il _____ Presa visione dell informativa estesa predisposta dall ASLTO4 ai sensi del 2016/679, artt.

3 13 e 14 e ai sensi dell art. 13 del e sulla protezione dei dati, consapevole della necessit da parte dell ASLTO4 di trattare, dietro mio esplicito e libero consenso, i dati personali, sensibili e giudiziari che mi riguardano per l erogazione delle prestazioni di cui necessito e che gli stessi dati potranno, quando necessariamente richiesto da alcune tipologie di prestazioni, essere incrociati secondo quanto previsto in merito dal Regolamento Privacy ASLTO4, e anche trattati da soggetti terzi, nel rispetto dei disposti di Legge e dei principi di liceit , necessit , proporzionalit , pertinenza, non eccedenza e bilanciamento degli interessi di ciascun soggetto PRESTO IL CONSENSO al trattamento dei miei dati personali, anche riguardanti il mio stato di salute e giudiziari, consentendo cos all ASLTO4 di erogarmi le prestazioni finalizzate alla richiesta della certificazione MEDICA per il rilascio, rinnovo, duplicato.

4 Revisione o riclassificazione della patente di guida. Data _____ firma leggibile dell interessato _____ AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE 2 Dichiarazione da compilare prima della prenotazione (allegato 1 circolare MCTC e D. M. Salute 21/01/2014) Visita MEDICA per conferma della patente di guida categoria ___ __ iniziata in data _____ nato/a _____ il _____ doc.

5 Riconoscimento n _____ rilasciato da _____ di _____ il _____ scade il _____ la/il quale informata/o, in relazione agli stati patologici di seguito elencati, che in caso di dichiarazione mendace si provveder , salvo che non si configuri altra ipotesi di reato, a sottoporre, ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada cos come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del 19 aprile 1994 n. 575, a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa, DICHIARA NO SI DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA (1)

6 SUSSISTONO PATOLOGIE DELL'APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO Visita Cardiologica+Ecocardiogramma, se portatore ( se SI quali .. ) di Pacemaker o Defibrillatore, ANCHE il controllo SUSSISTE DIABETE Visita Diabetologica sul modulo apposito (se SI specificare se INSULINO DIPENDENTE)

7 Visita Diabetologica sul modulo apposito SUSSISTONO ALTRE PATOLOGIE ENDOCRINE Visita Specialistica ( se SI quali .. ) SOFFRE O HA SOFFERTO DI TURBE E/OMALATTIE PSICHICHE O NEUROLOGICHE Visita Neurologica o Psichiatrica ( se SI ) FA O HA FATTO USO DI SOSTANZE PSICOATTIVE (es.)

8 Psicofarmaci, alcool, droghe, ecc.) Gli esami sono prescritti in sede ( se SI quali .. ) SOFFRE DI EPILESSIA O HA MANIFESTATO CRISI EPILETTICHE Visita Neurologica sul modulo apposito <3mesi SUSSISTONO MALATTIE DEL SANGUE Visita Specialistica ( se SI quali .. ) SUSSISTONO MALATTIE DELL'APPARATO URO-GENITALE Visita Specialistica ( se SI quali.

9 RICONOSCIMENTO DI INVALIDIT CIVILE /ESENZIONE TICKET (se Si specificare per quali malattie ed in quale misura (%.)/codice .. SOFFRE O HA SOFFERTO DI MALATTIA DELLE APNEE OSTRUTTIVE (OSAS) Visita Specialistica e controllo CPAP ALTRE MALATTIE (EPATITE, VISTA, ecc..) Visita Specialistica UTILIZZO DI LENTI A CONTATTO UTILIZZO DI PROTESI ACUSTICA Certificazione della ditta produttrice (Solo per protesi acustica) 1) Si intende la documentazione minima senza la quale la visita viene sospesa e, se la patente scaduta, NON si pu guidare.

10 La documentazione non deve essere anteriore a 6 mesi, o un anno in caso di controllo annuale . In caso di malattie passate (es. psichiatriche) portare visita specialistica che specifichi che la malattia non sussiste. La documentazione minima deve essere in originale. Data _____ Firma dell interessato/a_____ L informativa estesa sul trattamento e sulla tutela dei suoi dati personali, pu essere visionata sul sito internet ASL TO4 all indirizzo: o eventualmente essere richiesta agli operatori dei servizi.