Anlage E - Arbeitsagentur

1 1 von 4 EKBearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszuf llenEingangsstempelDienststelleTeamAnlag e zur feststellung der Einkommensverh ltnisse einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren2 Kreuzen Sie bitte Zutreffendes Sie bitte grunds tzlich keine Originalbelege, sondern Kopien Informationen finden Sie zu der jeweiligen Nummer in den Ausf llhinweisen unter Ausf llen helfen Ihnen unsere Erkl rvideos. Informationen zu unseren digitalen Angeboten, das Merkblatt SGB II und weitere Anlagen zum Antrag erhalten Sie unter Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II ). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) f r die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben.

2 Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem f r Sie zust ndigen Jobcenter sowie erg nzend im Internet unter Pers nliche Daten der Antragstellerin/des AntragstellersFamiliennameVornameGeburts datumGeschlechtNummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft4 FamiliennameVornameGeburtsdatumGeschlech t3. Einkommen19 Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (B rgergeld) z hlen nicht zum Einkommen und sind hier nicht aus Erwerbst tigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)Name und Firmenanschrift des ArbeitgebersDie Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt:im laufenden Monatim Folgemonat Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.

3 Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausf llen. Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine f r Sie g nstigere Steuerklasse zu w T tigkeit wird/wurde als Ferienjob ausge tzige oder ehrenamtliche T tigkeit, f r die (steuerfreie) Aufwandsentsch digungen/Aufwandspauschalen gezahlt werdenArt der T tigkeitZahlungseingang35 Bitte legen Sie aktuelle Nachweise ber die konkrete T tigkeit, die Art und H he der Aufwandsentsch digung/Aufwandspauschalen, den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor. *S2*Seite 2 von 4 Aus bung einer selbst ndigen T tigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Bitte f llen Sie die Anlage EKS nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur f r Arbeit Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder ist erloschen.

4 Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid (zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente, Erwerbsminderungsrente, Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und Grundrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausl ndische Renten, Arbeitsmarktrenten Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis ber Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen oder Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wenn Sie die nachfolgend aufgef hrten laufenden und regelm igen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen in die unten stehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft)sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel bergangsgeld, Krankengeld)Sachbez ge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen (nicht B rgergeld)

5 BAf G, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeldsonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Kinderzuschlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst)Einkommens-/Lei stungsartEinkommens-/LeistungsartEinkomm ens-/LeistungsartEinkommens-/Leistungsar teinmalige Einnahmen und unregelm ige Einnahmen (zum Beispiel Steuerr ckerstattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalertr ge, Schenkungen) Sie k nnen mehrere Einnahmen heZahlungseingang amEinkommensartEinkommensh heZahlungseingang am Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die H he der Einnahmen und den Zahlungseingang Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid *S3*Seite 3 von 4sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem Zw lften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalertr ge) Sie k nnen mehrere Personen unter 15 Jahren des KindesVorname des KindesEinkommensartFamilienname des KindesVorname des KindesEinkommensart Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)

6 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverh ltnis/der Ausbildung Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverh ltnis mehr als 400,00 Euro monatlich betr gt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in H he von mehr als 100,00 Euro anfallen. Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. F r auszubildende Personen, Sch lerinnen/Sch ler oder Studierende gibt es besondere Regelungen, die in den Ausf llhinweisen aufgef hrt f r die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsst tteAnschrift der Arbeitsst tte (Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)K rzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsst tte in Kilometern:Die Strecke wird regelm ig anArbeitstagen je Woche zur Strecke wird zur ckgelegt mit:einem Kraftfahrzeug ffentlichen Verkehrsmitteln.

7 H he der Ausgaben in Euro (zum Beispiel f r eine Monatskarte): Bitte legen Sie bei der Benutzung ffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Fahrschein) besteht ein Anspruch auf Zusch sse zu den Fahrkosten vom Arbeitgeber/von einem Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) Ausgaben aus einem Arbeitsverh ltnis (zum Beispiel doppelte Haushaltsf hrung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werdenArt der AusgabeMonatliche H he in Euro Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, f hren Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme f r Verpflegung wegen einer t glichen Abwesenheit von mindestens acht Stunden von der Wohnung und dem blichen Besch ftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsf hrung vorliegtAnzahl der Arbeitstage im Monat F r Tage mit mehr als achtst ndiger Abwesenheit k nnen die tats chlichen Aufwendungen gegen Nachweis bis zur H he von 14,00 Euro und bei ganzt giger Abwesenheit (24 Stunden abwesend)

8 Bis zur H he von 28,00 Euro ber cksichtigt einer Abwesenheit von mindestens 12 Stunden wird ein Pauschbetrag in H he von 6,00 Euro nach der B rgergeld-Verordnung gew Sonstige AbsetzungenIch habe ein minderj hriges Kind au erhalb der Bedarfsgemeinschaft. Sie k nnen einen erh hten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderj hriges Kind haben. F r minderj hrige Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor. *S4*Seite 4 von 4 Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person au erhalb der Bedarfsgemeinschaft auf Grund eines UnterhaltstitelsUnterhaltsberechtigte PersonVerwandtschaftsverh ltnisUnterhaltsberechtigte PersonVerwandtschaftsverh ltnis Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und weisen Sie die tats chlichen Zahlungen der Ausbildungsf rderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAf G)

9 F r ein Kind ber cksichtigtes ElterneinkommenFamilienname des KindesVorname des KindesFamilienname des KindesVorname des Kindes Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid Aufwendungen f r gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen auch bei sonstigem Einkommen F r private Versicherungen, die dem Grunde und der H he nach angemessen sind und nicht zu den unten genannten Versicherungen geh ren (zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30,00 Euro abgesetzt. Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise Versicherungsbeitr ge werden gezahlt: Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung f r bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanw lte oder Hebammen)Beitr ge zur gef rderten Altersvorsorge nach 82 Einkommensteuergesetz (zum Beispiel Beitr ge zur Riester-Rente )private Versicherung minderj hriger KinderFamilienname des KindesVorname des KindesArt der Versicherung41 Familienname des KindesVorname des KindesArt der VersicherungEine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und Rentenversicherung liegt nicht vor.

10 Es werden Beitr ge zur Vorsorge f r den Fall der Krankheit, der Pflegebed rftigkeit und zur Altersvorsorge Mitwirkungspflichten Bei nderungen der Einkommensh he (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschlie lich der Unterhaltszahlungen sind Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverz glich mitzuteilen und entsprechende Nachweise best tige, dass die Angaben richtig Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderj hrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)Bearbeitungsverme rke (nur vom Jobcenter auszuf llen)In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden nderungen vorgenommen:Handzeichen, Datum:Unterschrift der Kundin/des KundenSonstige Anmerkungen des Jobcenters.