Anlage EK - HartzIV.org

1 EKBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszuf 1 von 42 DienststelleTeamAnlagezur Feststellung der Einkommensverh ltnisse einer in der Bedarfs gemeinschaft lebenden Person ab 15 JahrenZutreffendes bitte ankreuzenWeitere Informationen finden Sie zu der jeweiligen Nummer in den Ausf llhinweisenReichen Sie bitte grunds tzlich keine Originalbelege, sondern Kopien ein. Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II ). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) f r die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem f r Sie zust ndigen Jobcenter sowie erg nzend im Internet unter Merkblatt SGB II , die Ausf llhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter nliche Daten der Antragstellerin/des AntragstellersFamiliennameGeburtsdatumNu mmer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Personab 15 Jahren in der BedarfsgemeinschaftFamiliennameGeburtsda tumAnredeVornameName und Firmenanschrift des ArbeitgebersDie Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: Arbeitseinkommen aus Erwerbst tigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)Art der T tigkeitZahlungseinganggemeinn tzige oder ehrenamtliche T tigkeit, f r die (steuerfreie) Aufwandsentsch digungen gezahlt werden Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)z hlen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.

2 Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor. Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie auch eine Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausf llen. Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine f r Sie g nstigere Steuerklasse zu w hlen. Bitte legen Sie aktuelle Nachweise ber die konkrete T tigkeit, die Art und H he der Aufwands entsch digung, den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehendenAufwendungen laufenden Monatim FolgemonatDie T tigkeit wird/wurde als Ferienjob ausge bt. VerdienstabrechnungEinkommensbescheinigu ngBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszuf 2 von 4 Anlage EKSB escheidRentenbescheidKindergeldbescheidA rbeitslosengeld bescheidAus bung einer selbst ndigen T tigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Bitte f llen Sie die Anlage EKS aus. sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. bergangsgeld, Krankengeld)Sachbez ge (z. B. kostenfreie Verpflegung) Wohngeld, Sozialhilfe, weitere SozialleistungenBAf G, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeldsonstige laufende Einnahmen (z.)

3 B. Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Kinderzuschlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst)Unterhaltszahlu ngen bzw. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis ber Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen (z. B. aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente, Knappschafts-ausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausl ndische Renten, Arbeitsmarktrenten Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder ist erloschen. Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land und Forstwirtschaft) Wenn Sie die nachfolgend aufgef hrten laufenden und regelm igen Einnahmen haben, tragen Sie bitte dieArt der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise Einnahmen und unregelm ige Einnahmen (z.

4 B. Steuerr ckerstat tungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalertr ge, Erbschaften, Schenkungen)Einkommens-/Leistungsart Sie k nnen mehrere Einnahmen eintragen. Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die H he der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid heZahlungseingang amEinkommensartEinkommensh heZahlungseingang amKindergeld Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur f r Arbeit nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keine der oben genannten Einkommen einer Person unter 15 Jahren (z. B. Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem Zw lften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalertr ge) Sie k nnen mehrere Personen unter 15 Jahren des KindesFamilienname des KindesVorname des KindesVorname des KindesEinkommensartEinkommensart Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vom Jobcenter auszuf 3 von 44.

5 Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)Anschrift der Arbeitsst tte (Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)K rzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsst tte in Kilometern: Die Strecke wird regelm ig an Ausgaben f r die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsst tte weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverh ltnis (z. B. doppelte Haushaltsf hrung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverh ltnis/der Ausbildung Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverh ltnis mehr als 400,00 Euro monatlich betr gt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in H he von mehr als 100,00 Euro anfallen. Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabh ngig von der H he der Ausbildungsverg tung (also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro bersteigender Betrag abgesetzt werden, wenn die Ausgaben f r Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden.

6 Gleiches gilt f r Einnahmen aus einer Ausbildungsf rderung (z. B. Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, Ausbildungsf rderung nach dem BAf G). Sonstige AbsetzungenArbeitstagen je Woche zur ckgelegt. Bitte legen Sie bei der Benutzung ffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (z. B. Fahrschein) Strecke wird zur ckgelegt mit: einem Kraftfahrzeug ffentlichen Verkehrsmitteln; H he der Ausgaben in Euro (z. B. f r eine Monatskarte): Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (z. B. Schreiben des Arbeitgebers) vor. Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, f hren Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein Anspruch auf Zusch sse zu den Fahrkosten vom Arbeitgeber/von einem Dritten?JaNeinArt der AusgabeMonatliche H he in EuroMehraufwendungen f r Verpflegung wegen einer t glichen Abwesenheit von mindes tens 8 Stunden von der Wohnung und dem blichen Besch ftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsf hrung vorliegt F r Tage mit mehr als 8-st ndiger Abwesenheit k nnen die tats chlichen Aufwendungen gegen Nachweis bis zur H he von 14,00 Euro und bei ganzt giger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur H he von 28,00 Euro ber cksichtigt werden.

7 Der Pauschbetrag in H he von 6,00 Euro wird nach der Arbeitslosen geld II-Verordnung gew hrt und setzt eine Abwesenheit von mindestens 12 Stunden voraus. Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und weisen Sie die tats chlichen Zahlungen nach. Anzahl der Arbeitstage im MonatZahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person au erhalb der Bedarfsgemeinschaft auf Grund eines UnterhaltstitelsUnterhaltsberechtigte PersonVerwandtschaftsverh ltnisUnterhaltsberechtigte PersonVerwandtschaftsverh ltnisUnterhaltstitelKontoausz geBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszuf 4 von 4 Unterschrift der Kundin/des KundenIn den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden nderungen vorgenommen:Handzeichen, der Ausbildungsf rderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAf G) f r ein Kind ber cksichtigtes ElterneinkommenFamilienname des KindesVorname des Kindesprivate Versicherung minderj hriger KinderFamilienname des KindesVorname des Kindes Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid Aufwendungen f r gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen auch bei sonstigem Einkommen F r private Versicherungen, die dem Grunde und der H he nach angemessen sind und nicht zu den unten genannten Versicherungen geh ren (z.)

8 B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30,00 Euro abgesetztZum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen. Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen Versicherungsbeitr ge werden gezahlt:Kraftfahrzeug-Haftpflichtversich erung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung f r bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanw lte oder Hebammen)Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und Renten-versicherung liegt nicht vor. Es werden Beitr ge zur Vorsorge f r den Fall der Krankheit, der Pflegebed rftigkeit und zur Altersvorsorge ge zur gef rderten Altersvorsorge nach 82 Einkommensteuergesetz (z. B. Beitr ge zur Riester-Rente )Familienname des KindesVorname des KindesArt der VersicherungFamilienname des KindesVorname des KindesArt der VersicherungIch best tige, dass die Angaben richtig Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderj hrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)Meine Mitwirkungspflichten Bei nderungen der Einkommensh he (z.

9 B. Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschlie lich der Unterhalts zahlungen sind Sie bzw. die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverz glich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.