Transcription of Anlage VE - Arbeitsagentur
1 1 von 1 VEBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszuf llenEingangsstempel2 DienststelleTeamAnlagezur berpr fung, ob eine Verantwortungs- und Einstehens-gemeinschaft ( ehe hnliche Gemeinschaft ) vorliegtZutreffendes bitte ankreuzenWeitere Informationen finden Sie zu der jeweiligen Nummer in den Ausf llhinweisenReichen Sie bitte grunds tzlich keine Originalbelege, sondern Kopien ein. Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II ). Ihre Angaben werden aufgrund der 60 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) f r die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben.
2 Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem f r Sie zust ndigen Jobcenter sowie erg nzend im Internet unter Merkblatt SGB II , die Ausf llhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter nliche Daten der Antragstellerin/des AntragstellersFamiliennameGeburtsdatumNu mmer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) der sonstigen nicht verwandten Person, die in meinem Haushalt lebtFamiliennameGeburtsdatumAnredeVornam eDie Person ist meine Partnerin/mein einer Verantwortungs- und EinstehensgemeinschaftIch lebe seit mehr als einem Jahr mit der oben genannten Person in einemgemeinsamen lebe mit der oben genannten Person und mindestens einem gemeinsamen Kind und die oben genannte Person versorgen gemeinsam mindestens ein Kind oder eine Angeh rige/einen Angeh rigen im bin befugt, ber das Einkommen oder das Verm gen der oben genannten Person zu verf gen.
3 Sofern eine der vorgenannten Aussagen auf Sie zutrifft, wird vermutet, dass Sie mit der obengenannten Person in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft nde gegen eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft Sofern Sie f r Ihre Angaben mehr Platz ben tigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Siebitte die R ckseite. Die Gr nde sind nachzuweisen und zu nde, weshalb ich nach meiner Einsch tzung mit der oben genannten Person keine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft bilde:Ich best tige, dass die Angaben richtig Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderj hrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)Unterschrift der Kundin/des KundenIn den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden nderungen vorgenommen:Handzeichen, Datum
