Anlage zum Antrag auf Elterngeld - elternzeit.de

1 Anlage Seite 1 von 2 Anlage zum Antrag auf ElterngeldName des AntragstellersAktenzeichenFamilienname des KindesVorname(n) des Kindesgeb. amBescheinigungen(wenn Sie keine entsprechenden Nachweise vorlegen k nnen) - kostenfrei nach 64 SGB X -17. Haushalt-/Meldebescheinigung - siehe Nr. 7 im AntragMeldebeh rde:in Gemeinde / StadtEs wird bescheinigt, dass Frau / Herrmit dem Kindgeb. amPLZ, WohnortStra e, HausnummerDatumDienstsiegel und Unterschriftseit:entsprechend der Meldekartei einen gemeinsamen Haushalt hat, in18. Bescheinigung der Ausl nderbeh rde - siehe Nr. 2 im Antrag - nur f r Nicht EU/EWR-Staatsangeh rigeDatumStempel der Beh rde und UnterschriftEs wird folgendes bescheinigt: Frau/HerrNameVornamegeb. ameine Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG ( 9a AufenthG) seiteine Niederlassungserlaubnis ( 9 AufenthG), seiteine Aufenthaltserlaubnis nach AufenthG seitg ltig bisDie Aufenthaltserlaubnis berechtigt oder hat zur Aus bung einer Erwerbst tigkeit berechtigtDie Zustimmung der Ausl nderbeh rde lag/liegt vorDie Aufenthaltserlaubnis wurde nach 18 Abs.

2 2 AufenthG nur f r einen bestimmten H chstzeitraum erteiltDie Aufenthaltserlaubnis wurde nach 23 Abs. 1 AufenthG wegen eines Krieges im Heimatland nachden 23a, 24, 25 Abs. 3 5 AufenthG erteilt:undDer Berechtigte h lt sich seit mindestens drei Jahren rechtm ig, gestattet oder geduldet im Bundesgebiet aufeine Fiktionsbescheinigung nach 81 , vorangehender Titelg ltig bisg ltig bisseitg ltig biseinen vor dem erteilten Aufenthaltstitel nach AuslG, der nach 101 AufenthG weiter gilt als AufenthGbesitztSonstiger AufenthaltstitelVorname des Antragstellersgeb. amStand: Zustimmung der Ausl nderbeh rdeneinjaneininnerbetrieblich versetzte(n) Arbeitnehmer(in)Saisonbesch ftigte(n)Au Pairentsandte(n) Arbeitnehmer(in)ja, f rneinjaneinjaneinAnlage Seite 2 von 219.

3 Mutterschaftsgeldbescheinigung der Krankenkasse - siehe Nr. 12 im AntragEs wird best tigt, dass FrauDatumStempel der Krankenkasse und UnterschriftKrankenkassen-Mitgliedsnumme rerh Mutterschaftsgeld/der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld betr gtvombiskalendert glich vombiskalendert glich 20. Bescheinigung des Arbeitgebers ber den Arbeitgeberzuschuss - siehe Nr. 10 im AntragEs wird bescheinigt, dass FrauDatumStempel des Arbeitgebers und Unterschriftab der Geburt ihres Kindes einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld nach 20 MuSchG erh lt. Er betr gtvombiskalendert glich vombiskalendert glich Name des ArbeitgebersStra e, HausnummerTelefonnummer, FaxPostleitzahl, Ort21. Arbeitszeitbest tigung - siehe Nr. 11 und Nr. 34 im Antrag - nur ausf llen, wenn der Antragsteller im Bezugszeitraum desElterngeldes einer nichtselbstst ndigen Erwerbst tigkeit nachgehtHerr/FrauDatumStempel des Arbeitgebers und Unterschriftmit einer Wochenarbeitszeit vonDas Besch ftigungsverh ltnis besteht seitName des ArbeitgebersStra e, HausnummerTelefonnummer, FaxPostleitzahl, Ortist bei uns vombis (voraussichtlich)Stunden (bei Lehrern Angabe der Pflichtstundenzahl) besch ftigt.

4 Bei unterschied-lichen Wochenarbeitsstunden bzw. abweichenden Arbeitszeitmodellen wird um detaillierte Angaben, ggf. auf einemgesondertem Blatt, Erkl rung zur Erwerbst tigkeit - siehe Nr. 11 und Nr. 35 im Antrag - nur ausf llen, wenn der Antragsteller imBezugszeitraum des Elterngeldes einer selbstst ndigen oder freiberuflichen Erwerbst tigkeit nachgehtIch versichere, dass ich meine T tigkeit/Mithilfe auf h chstens 30 Wochenstunden/bei Inanspruchnahme der Partnerschafts-bonusmonate auf 25 - 30 Wochenstunden im Monatsdurchschnitt (Lebensmonat) beschr nke. Zu diesem Zweck habe ichfolgende Vorkehrungen getroffen:DatumoderUnterschriftStand: nach Zuschuss zum Mutterschaftsgeld nach 20 Abs.