Antrag auf Elterngeld für Geburten ab 01.07 - …

1 Seite 1 von 6 Stand: 06/2018ksv_027 Antrag auf Elterngeld f rGeburten ab des Kindes*Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausf llen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszuf dem Bundeselterngeld- undElternzeitgesetz - BEEGT ermin:Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 desSozialgesetzbuches Erstes Buch (SGB I) alle f r dieSachaufkl rung erforderlichen Tatsachen angeben unddie verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann derLeistungstr ger die Leistung nach 66 SGB I ganz oderteilweise zum Datenschutz ( 67 ff SGB X).

2 Ich nehme zur Kenntnis, dass die Ausk nfte und Unterlagen, die die zust ndige Elterngeldstelle imZusammenhang mit dem Verfahren nach dem BEEG erhalten hat, nach den geltendendatenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungstr ger bermittelt werden d rfen,soweit dies f r die gesetzliche Aufgabenerf llung der betroffenen Leistungstr ger erforderlich betrifft im Einzelfall auch besonders schutzw rdige Daten. Dieser Daten bermittlung anandere Leistungstr ger kann von Ihnen widersprochen werden.

3 Der Weitergabe kann auch nochsp ter widersprochen Kind, f r das Elterngeld beantragt wird - Vorname*Geburtsdatum*Geburtsort*Wohnland *Mehrlingsgeburt**) freiwillige AngabeAktenzeichen des ersten Elternteils (soweit vorhanden): Elterngeld wird fr hestens ab der Geburt/Aufnahme bei der berechtigten Person und r ckwirkend nur f r dieletzten drei Lebensmonate vor Beginn des Monats der Antragstellung gew erhobenen Daten werden elektronisch *2. Antragsteller - Pers nliche AngabenVorname*Geburtsdatum*Stra e, Hausnummer*PLZ, Wohnort*GeburtsnameGeschlecht*E-Mail-Adr esse*)Steuerliche IdentifikationsnummerFamilienstand*:Staa tsangeh rigkeit*:Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen- Vorlage Passkopie einschlie lich Aufenthaltstitel oder Bescheinigung derAusl nderbeh rde (Anlage S.

4 1 Nr. 18) zum Originaltitel ist erforderlichIch bin freiz gigkeitsberechtigtTelefonnummer*)Ich bin in Deutschland erwerbst tig oder arbeitssuchendEntscheidung ber Entzug des Rechts auf Einreise und Aufenthalt ist anh ngig/ergangenNachweisbeif gendeutsch - Sp t-/Aussiedler Bundespersonal-/Vertriebenenausweis/Besc heinigung nach 15 BVFG/Registrierschein beif genOriginal-Geburtsbescheinigung/-urkund e mit dem Vermerk f rElterngeld/f r soziale Zwecke" beif gen, f r jedes KindIch bin Beamter, Richter, Soldat o.

5 - ohne eigene Aufwendungen f r die RentenversicherungBeiliegendes Merkblatt hilft Ihnen beim Ausf des ersten ElternteilsAntrag des zweiten ElternteilsIch erhebe gegen diese bermittlung , weitere Vornamenweiblichm nnlichneinjaverheirateteingetragene Lebenspartnerschaftledigverwitwet, seitgeschieden/dauernd getrennt lebend, seitjaneinEU-/EWR-Staat/Schweiz:janeinja neinneinja -andere Staatsangeh rigkeit:Seite 2 von 6 Ich habe einen Wohnsitz oder meinen gew hnlichen Aufenthalt (Lebensmittelpunkt)3. Wohnsitz/gew hnlicher Aufenthalt/Arbeitsverh ltnisseit:bis:Land:Grund:4.

6 KrankenversicherungIch binBezeichnung und Sitz der Gesetzlicher Vertreter/Vormund/Pfleger (insbesondere bei minderj hrigen Antragstellern)FamiliennameVornameNamens zusatzGeschlechtStra e, HausnummerPLZ, WohnortTelefonnummer*)E-Mail-Adresse*)6. Anderer Elternteil (auch Sonderfall nicht verwandter Elternteil)FamiliennameVornameGeburtsnam eAnschrift (falls abweichend zu Nr. 2)Staatsangeh rigkeitGeburtsdatumBesch ftigungsstatusVersicherungspflicht/ander e VersorgungBesch ftigungsland au erhalb Deutschlands7.

7 Kindschaftsverh ltnis zum AntragstellerNicht leibliches Kind, das im H rtefall von einem Verwandten bis 3. Grades oder dessen Ehe-/Lebenspartner betreut wird- bei Noch-Nicht-V tern Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) und Nachweise ber die Einleitung des Verfahrens zur Aner-kennung bzw. Feststellung der Vaterschaft beif gen- Adoptionsurkunde beif gen- Best tigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beif gen- Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) beif gen, Zustimmung sorgeberechtigter Elternteil im Antrag Nr.

8 16 erforderlich- Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) beif gen, Zustimmung sorgeberechtigter Elternteil im Antrag Nr. 16 erforderlichHaushaltsaufnahme seit:Haushaltsaufnahme seit:Haushaltsaufnahme seit:Entgeltersatzleistungen, Renten im AuslandIch unterliege nach 4 SGB IV weiterhin dem deutschen Sozialversicherungsrecht/stehe in einem inl ndischenDienst-/Amtsverh ltnis ( bei Entsendung, Abordnung) - Bescheinigung des Dienstherrn beif genIch bin Entwicklungshelfer - Bescheinigung des anerkannten Tr gers beif genIch bin Missionar - Bescheinigung des Missionswerks/der Missionsgesellschaft beif gen- Kopie der Bestallungsurkunde, Betreuerausweis, Nachweis ber Pflegschaft beif gen- Bitte Nachweise beif genversichertksv_027 Einwilligungsvorbehalt angeordnetStand: 06/2018in Deutschland seit:Ich stehe in einem ausl ndischen Arbeitsverh ltnis, Besch ftigungsland.

9 Im Auslandpflichtversichertfreiwillig versichertals Familienangeh rigerprivat versichertnicht versichertneinweiblichjam nnlichin Deutschlandim Auslandneinja, Land und Grund:neinjaLeibliches KindAdoptivkindKind in AdoptionspflegeKind des Ehe-/LebenspartnersSeite 3 von 69. Betreuung und Erziehung des Kindes im eigenen Haushaltmit mir in einem Haushalt und wird erst seitvon mir betreut undGrund:10. Mutterschaftsgeld, Arbeitgeberzuschuss, Krankentagegeld, vergleichbare LeistungenEs besteht/bestand f r die Mutter ein Anspruch aufkein Mutterschaftsgeldkein (Arbeitgeber)Zuschuss zum Mutterschaftsgeld- Leistungsnachweis oder Bescheinigung der Kranken-kasse (Anlage S.)

10 2 Nr. 19) beif gen- Bez gemitteilung oder Bescheinigung des Arbeitge- bers(Anlage S. 2 Nr. 20) beif gen- Bez gemitteilung beif gen- Bescheinigung/Leistungsbescheid in deutscher bersetzung beif genab dem Tag der Geburt bisEs besteht/best nde f r die Mutter/den Vater ein Anspruch auf dem Mutterschaftsgeld oder Elterngeld vergleichbareausl ndische Familienleistungen, Leistungsart(en):Land:- Bez gemitteilung beif gen- Bescheinigung der Krankenkasse (Anlage S. 2 Nr. 19) oderdes Bundesversicherungsamtes beif Weitere Kinder im Haushalt (Bitte beachten Sie die weiteren Informationen im Merkblatt S.