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1 PROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -1 ANOCEFREFERENTIELMENINGITE CARCINOMATEUSEDE L ADULTE(Tumeurs solides sauf tumeurs gliales)PROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -2 AVERTISSEMENTCe r f rentiel comporte des propositions th rapeutiques qui peuvent servir de fondementsaux avis. Il doit tre appr ci sous la responsabilit de m decins dans le respect desprincipes d ontologiques d ind pendance et d exercice personnel de la m decineconform ment l article 64 du code de d ontologie m dicale, et en fonction de l tatpathologique du a t labor par des professionnels de sant sur base de leur expertise, de l tat desconnaissances scientifiques au moment de leur laboration.

2 Ainsi, il ne peut tre excluqu au moment de leur consultation pour la pratique m dicale quotidienne, les donn esmises disposition soient incompl tes, inexactes ou obsol tes. Il revient auxprofessionnels de sant de d terminer et de d cider, sous leur responsabilit , de faire ounon application des r f rentiels. Article 64 (article du code de la sant publique) Lorsque plusieurs m decins collaborent l examen ou au traitement d un malade, ilsdoivent se tenir mutuellement inform s; chacun des praticiens assume ses responsabilit spersonnelles et veille l information du m decins peut librement refuser de pr ter son concours, ou le retirer, condition de ne pas nuire au malade et d en avertir ses confr res.

3 PROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -3 SOMMAIRE1- GROUPE DE TRAVAIL ANOCEF2- CRITERES DIAGNOSTIQUES DES MENINGITES CARCINOMATEUSES3- EXPLORATIONS PRE-THERAPEUTIQUES3-1 Examen clinique3-2 Imagerie3-2-1 IRM c r bro-spinale3-2-2 scanner c r bral3-2-3 Etude isotopique du flux du LCR3-3 Etude du LCR3-3-1 Conditions de r alisation du pr l vement3-3-2 Analyse anatomopathologique3-3-3 Num ration cytologique et analysebiochimique4- TRAITEMENTS4-1 Traitements de la m ningite carcinomateuse4-1-1 Chimioth rapie intrath cale4-1-1-1 Voies d administration4-1-1-2 Technique de pose du cath ter4-1-1-3 Technique d injection intrath cale4-1-1-4 Anticanc reux utilis s par voie intrath cale4-1-2 Chimioth rapie intraveineuse haute dose4-2 Traitement de la maladie syst mique4-3 Radioth rapie4-4 Traitements symptomatiques et soins de support oncologiques5- SURVEILLANCE6- EVALUATION DELA REPONSE7- DIAGNOSTIC DE RECIDIVE8- TRAITEMENTS EN CAS DE RECIDIVE8-1 Options th rapeutiques8-2 Protocole d tude clinique8-3 Soins palliatifsPROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -49- ARBRES

4 DECISIONNELS9-1 Diagnostic9-2 Prise en charge th rapeutique10- REFERENCES11- MEMBRES DES COLLEGES11-1 Coll ge Anatomopathologie11-2 Coll ge Biologie11-3 Coll ge Imagerie11-4 Coll ge IDE11-5 Coll ge Neuro-oncologie11-6 Coll ge Oncologie M dicale11-7 Coll ge Pharmacie11-8 Coll ge Radioth rapiePROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -51-GROUPE DE TRAVAIL ANOCEFL iste des membres du groupe, par ordre alphab tiqueDr Alexandra Benouaich (neurologue, Centre Claudius Regaud, Toulouse)Dr Sophie Cartalat (neurologue, CHRU, Lyon)Dr Isabelle Catry-Thomas (oncologue, H pital Saint Andr , Bordeaux)Dr Fran ois Dubois (neurologue, CHRU, Lille)Dr Marc Frenay (oncologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice)Dr Jean S bastien Guillamo (neurologue, CHRU, Caen)Dr Emilie Le Rhun (neurologue, Centre Oscar Lambret, Lille)Dr Luc Taillandier (neurologue, H pital Central, Nancy)Dr Sophie Taillibert (neurologue, H pital La Piti Salp tri re, Paris)

5 PROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -62- CRITERES DIAGNOSTIQUES DES MENINGITES CARCINOMATEUSES- en cas de m tastase c r brale avec contamination m ning e asymptomatique maisconfirm e par l analyse anatomopathologique et/ou les donn es neuro-radiologiques,une prise en charge sp cifique peut tre propos e au patient- en cas de m tastase(s) c r brale(s) dont la topographie n explique pas lasymptomatologie neurologique observ e, une analyse du LCR doit tre propos eaupatient avec un suivi neurologique adapt apr s r alisation d une IRM m dullaire avecinjection de pr sence de cellules carcinomateuses dans un pr l vement deliquide c phalo-rachidien (LCR)- en l absence de cellules carcinomateuses dans le LCR.

6 Signes cliniques vocateursetpr sence d anomalies vocatrices sur l imagerie c r bralePROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -73- EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES PRE-THERAPEUTIQUES3-1 Examen cliniqueLes sympt mes et signes cliniques d pendent de l atteinte du syst menerveux central (SNC). Ilest n cessaire de r aliser un interrogatoire d taill et un examen neurologique sympt mes et signes cliniques pouvant r v ler une m ningite sont extr mement vari s. Leurfr quence est d taill e dans le tableau du SNCS ympt mes%C r bralC phal esTroubles neuropsychologiquesTroubles de la marcheNaus es vomissementsTroubles de la coordinationTroubles de la conscienceSensations vertigineuses51-6626-332722-342044 Nerfs cr niensDiplopieBaisse d acuit visuelleParalysie facialeBaisse acuit auditiveHypoagueusieDysphonie / dysphagieVertiges20-369-101010-1442-72 Atteinte m dullaireD ficit moteurParesth siesRadiculalgiesDouleurs cervicalesTroubles sphinct riens v sicaux34-4633-4226-3731-3716-18 Atteinte du SNCS ignes%C r bralTroubles

7 NeuropsychologiquesEpilepsie / syncope d me papillaireDiab te insipideH mipar sieAtteinte c r belleuse27-6211-18114215 Nerfs cr niensIII, IV, VIIIVVIIVIIIIX /XXII5-366-196-1010-307-182-65-10 Atteinte m dullaireRaideur de nuqueFaiblesseTroubles de la sensibilit Attitudes antalgiquesTroubles sphinct riens anaux9-137332155-14(Groves, Advances in treating leptomeningeal metastases, ASCO, 2008)Cas particulier: syncopes par augmentation de pressionElles sont dues une hypoperfusion c r brale en rapport avec une arachno dite chroniqueresponsable d une obstruction des granulations arachno des par des d bris peuvent tre confondues avec des crises d traitement consiste en un drainage du LCR, l utilisation de corticost ro des voired ac tazolamide.

8 L emploi inappropri d anti- pileptique est DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -8 Bien que l tat neurologique puisse influencer les scores d tat g n ral, ceux-ci restentimportants de Karnofsky ou Performance Status (OMS)Echelle de KarnofskyEchelle de l OMS (1979)Intense, sans difficult 100%Activit ext rieure normaleNormale + g ne mod r e90%0 Sans restrictionCapacit d activit professionnelle ouphysiqueR duite80%1R duction des effortsphysiques intensesNormale, sans aide maisefforts possibles70%2 Pas d activit ext rieure maisambulatoire (50% des heuresde veille)Restreinte aux besoinspersonnels60%Capacit d activit domestiqueMinime + aideoccasionnelle50%3 Besoins personnels stricts.

9 Alitement > 50% des heuresde veilleAide permanente40%Alitement fr quent30%Grabataire20%Incapacit pourbesoinsalimentairesMoribond10%4 Incapacit totaleAlitement fr quent ouconstantEchelle Medical Research Council (MRC) Neurological Status Scale 0 Pas de d ficit neurologique1D ficit neurologique fonctionnel l ger, activit quotidienne normale2D ficit neurologique fonctionnel mod r (ex: d place membres inf rieursavec difficult , troubles phasiques mod r s, alt ration du champ )3D ficit neurologique fonctionnel majeur (ex: impossibilit d utiliser lesmembres inf rieurs, trouble s v re du langage, troubles visuels s v )4 Pas de fonction neurologique pr serv e, pas de r ponse conscientePROJET DE REFERENTIEL- VERSION N 1- diffusion ensemble ANOCEF -93-2 Imagerie3-2-1 Imagerie par R sonnance Magn tique (IRM) c r bro-spinaleProtocole pour IRM de 1,5 Tesla:Le champ d exploration doit couvrir l ensemble du syst me nerveux central (enc phale etmoelle) et doit comporter obligatoirement une injection de produit de contraste (gadoliniummonodose) (Sze et al.)

10 , 1989; Sanjay et al., 2002; Dietermann et al., 2005; Smirniotopoulos etal., 2007). L examen doit tre r alis de pr f rence avant la ponction l tage enc phalique:La s quence FLAIR (FLuid Attenuated Inversion Recovery) pourra dans de rares cas tre r alis e apr sl injection de gadolinium si un doute sur une prise de contraste m ning e persiste (Kremer et al., 2006).Une paisseur de coupe de 5 mm avec un gap de 1mm est