Une recommandation pour les encéphalites …

1 Les points cl s de la RPC pour les enc phalites infectieuses Le comit scientifique multidisciplinaire: Ph. Azouvi, T. De Broucker, F. Bruneel, X. Duval, B. Fantin, N. Girard, Hermann, J. Honnorat, M. Lecuit, A. Mailles, L. Martinez-Almoyna, P. Morand, L. Piroth, Stahl, P. Tattevin Nos supports Soci t s partenaires Bibliographes Anne Bertand Anne Boucher Rodolphe Buzel Yohan Crabol Pierre Fillastre Tiphaine Goulenok Les questions pos es Q1 : Quand voquer une enc phalite aigu ? Q2 : Quelle conduite initiale (premi res 48 heures) ?

2 Q3 : Diagnostic tiologique fait 48h, quelle CAT ? Q4 : Diagnostic tiologique non fait 48h, quelle CAT ? Q5 : Quelle pid miologie ? (textes) Q6 : Comment organiser la prise en charge post-hospitali re?(adaptation fran aise en cours de la recommandation de l International encephalitis Consortium) Q1 : Quand voquer une enc phalite aigu ? Argumentaire Niveau 1 Les sympt mes et signes de dysfonctionnement du SNC les plus fr quents sont : Des troubles de la vigilance (de l obnubilation au coma) Des troubles du comportement Des crises pileptiques Des signes neurologiques focaux recommandation Grade A Tout syndrome neurologique central f brile doit faire voquer une enc phalite infectieuse Q2 : Quelle conduite initiale (premi res 48 heures) ?

3 Biologie et imagerie Recommandations Grade A Le LCS doit faire l'objet d'un examen bact riologique standard (avec notamment examen direct apr s coloration de Gram et mise en culture). Grade A Les PCR HSV, VZV et ent rovirus sont imp ratives. Grade A La recherche de BK doit tre mise en route en cas de n gativit des PCR pr c dentes ou de tr s forte suspicion (clinique ou pid miologique). Grade A Si elle est possible, l IRM c r brale est l imagerie r aliser en premi re intention Grade A En cas d impossibilit de pratiquer une ponction lombaire, il est recommand d appliquer les recommandations de th rapeutique initiale des m ningites bact riennes ET des enc phalites infectieuses Q2 : Quelle conduite initiale (premi res 48 heures) ?

4 Recommandations Grade A En l absence d orientation tiologique (clinique ou biologique), le traitement initial associe : Aciclovir dose active sur le HSV (10 mg/kg toutes les 8 heures, pour cette dose recommandation de grade B) et l amoxicilline (200 mg/kg/jour en 4 perfusions au moins, ou en administration continue), sous couvert d une r - valuation syst matique 48h Si la PCR VZV est positive (ou s il y a des v sicules cutan es), la posologie de l aciclovir doit tre augment e 15 mg/Kg toutes les 8 heures. Grade D Un traitement anti-convulsivant syst matique n est pas recommand en cas d enc phalite.

5 recommandation de Grade B : R - valuation 48 heures PCR HSV + * Stop amox * ACV 10 mg/Kg/8 h PCR VZV + PCR enteroV + Listeria + Tout n gatif * Stop amox * ACV 15 mg/Kg/8 h Stop tout * Stop ACV * Amox + Gentamicine * Stop amox sauf si ATB pr alables *ACV jusqu 2 PCR Si 1 < 4 j Q3 : Diagnostic d j fait 48h, quelle CAT ? HSV Grade A Grade B La dose d aciclovir dans le traitement de l enc phalite HSV de l adulte est de 10 mg/kg pendant 1 heure toutes les 8 heures. En cas d enc phalite herp tique prouv e par la positivit de la PCR initiale, le contr le syst matique de la PCR HSV dans le LCS la fin du traitement n est pas recommand si l volution est favorable Grade C La dur e recommand e de traitement est de 14 jours chez l adulte immunocomp tent.

6 Grade C Grade C Pour les patients immunod prim s, une dur e de 21 jours est recommand e. En cas d volution clinique non favorable la fin du traitement, une ponction lombaire avec PCR HSV et recherche d auto-anticorps sur le LCS doit tre r alis e. La positivit de la PCR HSV peut conduire prolonger le traitement par aciclovir 21 jours. Q3 : Diagnostic d j fait 48h, quelle CAT ? VZV Recommandations Grade B La dose d aciclovir dans le traitement de l enc phalite VZV est de 15 mg/kg pendant 1 heure toutes les 8 heures.

7 Grade B La dur e recommand e de traitement de l enc phalite VZV est de 10 14 jours. Grade C Foscarnet, ganciclovir, pourraient tre utilis s en seconde intention dans les enc phalites VZV ( chec, intol rance, r sistance l aciclovir). Q3 : Diagnostic d j fait 48h, quelle CAT ? Listeria Recommandations Grade A Le traitement recommand de l enc phalite list rienne document e est l amoxicilline la dose de 200 mg/kg/jour en 4 perfusions au moins ou en administration continue par 24 heures pendant 21 jours + gentamicine 5 mg/kg/j en dose unique quotidienne pendant au maximum 5 jours (grade C, recos AFSSAPS aminosides) Grade A En cas de contre-indication l amoxicilline (allergie grave prouv e), l association trim thoprime-sulfam thoxazole forte dose (6 9 ampoules par jour en 3 injections iv)

8 Doit tre administr e pendant 21 jours. Q3 : Diagnostic d j fait 48h, quelle CAT ? Mycobacterium tuberculosis Recommandations Grade A En l absence de r sistance, la trith rapie antituberculeuse par Isoniazide (I)-Rifampicine (R)-Pyrazinamide (P) est le traitement de r f rence pour une dur e de 2 mois, suivie d une bith rapie par IR pour une dur e totale de 12 mois. L Ethambutol (E) est ajout au traitement initial dans l attente de l antibiogramme, car il prot ge de l mergence de r sistance si la souche s av rait r sistante l INH Grade A L adjonction syst matique de cortico des (dexamethasone) est recommand e dans le traitement de la tuberculose neuro-m ning e.

9 La dose initiale quotidienne est de 0,3 0,4 mg/kg/jour de dexamethasone par voie intraveineuse en fonction de la gravit initiale. Une d croissance sur 8 semaines est d but e d s la fin de la premi re semaine . Q4 : Diagnostic non fait 48h, quelle CAT ? PCR HSV n gative Grade A Si le tableau clinico-radiologique et l analyse du LCS sont peu vocateurs d une m ningo-enc phalite herp tique (MEH), il n est pas n cessaire de r aliser une seconde analyse du LCS Grade A En cas de tableau vocateur, le diagnostic de MEH est cart formellement sur la n gativit d une PCR HSV r aliser obligatoirement partir du 4 me jour d apparition des signes neurologiques Q4 : Diagnostic non fait 48h, quelle CAT ?

10 PCR VZV n gative Grade A La PCR VZV n gative doit faire rechercher une s cr tion intrath cale d anticorps anti VZV, si la symptomatologie est vocatrice ( ruption v siculeuse) et/ou l IRM Q4 : Diagnostic non fait 48h, quelle CAT ? Faut-il instaurer ou poursuivre un traitement antituberculeux d preuve apr s 48h ? Grade A Il est recommand d instaurer un traitement d preuve anti tuberculeux si le tableau clinique, biologique et l imagerie sont ce stade en faveur d un diagnostic de tuberculose, m me en cas d examen microscopique n gatif, et de PCR n gative Q4 : Diagnostic non fait 48h, quelle CAT ?