Prise en charge des méningites bactériennes aiguës ...

1 17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Prise en charge des m ningitesbact riennes aigu scommunautaires( l exclusion du nouveau-n ) 17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Question 1 : Quelle est la Prise en charge diagnostique initiale d unpatient suspect de m ningite bact rienne ? Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite ? Quels sont les examens biologiques vis e diagnostique qui doivent tre r alis spour d terminer l tiologie bact rienne ? Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ?Question 2 : Quelle est l'antibioth rapie initiale d un patient pr sentant unem ningite pr sum e bact rienne ?

2 Quel est le degr d urgence de l antibioth rapie d un patient pr sentant unem ningite pr sum e bact rienne ? Quels sont les patients qui doivent avoir uneantibioth rapie avant la ponction lombaire ? Quelle antibioth rapie utiliser chez un patient pr sentant une m ningite pr sum ebact rienne (examen direct positif et examen direct n gatif) ? Prise en charge des m ningitesbact riennes aigu s communautaires( l exclusion du nouveau-n ) 17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Question 3 : Quelle est la Prise en charge initiale th rapeutique d'unpatient pr sentant une m ningite pr sum e bact rienne (en dehors del'antibioth rapie) ? Quelles sont la place et les modalit s de la corticoth rapie ?

3 Quelles sont les autres mesures d urgence instaurer et le lieu de la Prise encharge ?Question 4 : Quelles sont les modalit s de la Prise en charge ult rieure ? Quelles sont les modalit s et la dur e de l'antibioth rapie apr s la phase initiale ? Quels sont les int r ts et les indications du contr le du LCR ? Quelles sont les indications d'une imagerie ? Quelle est la Prise en charge de la porte d'entr e ? Quel suivi pour quels patients ? Prise en charge des m ningitesbact riennes aigu s communautaires( l exclusion du nouveau-n ) 17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite (1) ? Reconna tre pr cocement les situations qui conduisent voquer lediagnostic de m ningite est essentiel pour diminuer le d lai entre lespremiers sympt mes et le traitement d une m ningite bact rienne,condition indispensable pour am liorer le pronostic.

4 La strat gie diagnostique doit privil gier en pr -hospitalier, la s miologie la plus sensible l h pital la s miologie la plus sp cifique. Chez l enfant, tous les ges, les premiers signes cliniquesd infection m ningocoque modification du teint, extr mit s froides,douleur des jambes dans un contexte f brile n cessitent uneattention parentale et m dicale pour demander en urgence une valuation hospitali re. Le jury recommande que des messages sur la sensibilisation auxsignes pr coces du sepsis chez l enfant soient largement diffus saupr s des m decins et des Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez le nourrisson, rechercher en contexte f brile, une modification de la pr sentationg n rale ou du comportement (modification du teint, alt ration del tat g n ral, troubles de la r activit et de l interactivit , perte dusourire).

5 Une fi vre > 39,5 C est un signe de gravit en soi Si un de ces signes chez l enfant < 3 mois : surveillance en milieuhospitalier une PL doit tre r alis e devant l un des signes suivants : trouble du comportement (cri plaintif, enfant geignard, inconsolabilit ,hypor activit , irritabilit , enfant douloureux, hyperesth sie cutan e) tachycardie tension art rielle normale, allongement du temps derecoloration cutan e > 3 secondes, cyanose anomalie neurologique (fontanelle bomb e, hypotonie de la nuque,hypotonie globale) ; NB : raideur de nuque le plus souvent absente convulsion Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite (2) ?17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez le nourrisson de 3 mois 2 ans : les sympt mes cliniques classiques sont plus fr quents,mais peuvent manquer.

6 Avant 1 an : PL si convulsion en contexte f brile. Plus l enfant est grand, plus les signes se rapprochent deceux de l adulte. En pratique, les indications de la PL doivent tre larges cet Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite (3) ?17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez l adulte et l enfant de plus de 2 ans : m ningite hautement probable si fi vre + raideur de nuque + soit des c phal es soit des troubles de laconscience m ningite hautement probable si fi vre + purpura, ce d autant que sont associ es des c phal es m ningite voquer si fi vre + (signes neurologiques de localisation ou convulsions) garder l esprit le diagnostic de m ningite si c phal es + fi vre sans trouble de la conscience ni raideur de la nuqueni troubles neurologiques.

7 Si pas de diagnostic alternatif : discuter PL, en particulier si syndromeinflammatoire vocateur d une infection bact rienne (CRP et/ouprocalcitonine lev es) Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite (4) ?17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008 Chez l adulte : Triade fi vre, raideur de nuque et alt ration de la conscience :sensibilit 45 % pour le diagnostic de MB communautaire ( 60 %pour le pneumocoque) 95 % des patients ont 2 signes parmi : c phal es fi vre raideur de nuque alt ration de la conscience Signes cutan s (purpura) : voquent un m ningocoque. Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaisesensibilit.

8 Quelles sont les situations conduisant voquer un diagnostic de m ningite (5) ?17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre Quels sont les examens biologiques vis e diagnostique qui doivent tre r alis spour d terminer l tiologie bact rienne (1) ?Examens recommand s, de mani re syst matique : analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCR : recueil de 3 tubes de LCR (volume total : 40 gouttes = 2 ml enfant, 100 gouttesadulte) communication des informations cliniques au bact riologiste communication des r sultats (cytologie, biochimie, coloration de Gram) l quipe en charge du patient dans l heure qui suit la PL Si positivit de la coloration de Gram : antibiogramme fait directement Si S.

9 Pneumoniae suspect : E-tests pour c fotaxime et ceftriaxone La culture du LCR reste l examen de r f rence : identification agent tiologique tude de la sensibilit aux antibiotiques : suivre les recommandationsdu Comit de l Antibiogramme de la Soci t Fran aise deMicrobiologie. Le jury recommande de d terminer la CMI la fois pourle c fotaxime et la ceftriaxone au moins une h moculture17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre Quels sont les examens biologiques vis e diagnostique qui doivent tre r alis spour d terminer l tiologie bact rienne (2) ? Examens optionnels Binax sur LCR (surtout si ED n gatif) : d tection pneumocoque PCR sur LCR (si ED n gatif) : PCR m ningocoque, pneumocoque ouuniverselle.

10 PCR ent rovirus si faible suspicion MB PCR m ningocoque sur sang (si forte suspicion) Biopsie cutan e si purpura : PCR m ningocoque, ED, culture Lactate LCR : si < 3,2 mmol/l, MB tr s peu probable Procalcitonine s rique : si < 0,5 ng/ml, MB tr s peu probable R gles d aide la d cision clinique aidant diff rencier MB etm ningite virale Adulte : r gle de Hoen Enfant : r gle de Hoen, Bacterial Meningitis Score, Meningitest (MB = m ningite bact rienne)17e Conf rence de Consensus SPILF, 19 Novembre Quels sont les patients qui devraientavoir un scanner avant la ponctionlombaire (1) ? R sum de la probl matique 1. PL indispensable au diagnostic de MB 2. Pronostic MB fonction rapidit d but antibioth rapie 3.