Antrag auf Exmatrikulation / Application for De-registration

1 Das Pr sidiumExecutive Board Zentrale Universit tsverwaltung Central University Administration Abteilung VDivision VAntrag auf Exmatrikulation / Application for De-registration (gem. 17 Satzung f r Studienangelegenheiten)(in accordance with Sec. 17 of the Bylaws on Academic Matters)Mit Wirkung zum As of September 30thoder zum or as of March 31stMatrikelnr. Student ID , Vorname Surname, First NameAdresseAddressInternationales Kennzeichen (wenn Postanschrift im Ausland)International license plate abbreviation (for address abroad)EmailNUR F R VERMERKE DER STUDIERENDENVERWALTUNG* / STUDENT ADMINISTRATION NOTES ONLY*Studierendenverwaltung Student Administration Iltisstr. 114195 (Str., Nr., PLZ, Ort/ Street address and number, postal code, city or town) Bankverbindung / Bank account informationName, Vorname: Surname, First nameKontoinhaber/in: Account holderIBAN:BIC/ SWIFT:Bank name & addressErl uterung: Die Email-Adresse braucht das Semesterticketb ro nur falls es noch Fragen wegen der berweisung der Semesterticket-Geb hr gibt ( f r Nachfragen bzgl.)

2 Der Bankverbindung). Explanation: The semesterticket office will only utelize your email address in case of questions concerning the bank transfer for your semesterticket refund ( for questions regarding your account details). Bescheinigung CC lag vor in StudVerw Erstattung ZUL Meldung an Ticketb rodatentechnisch Angaben f r das Semesterticketb ro: Auszahlung f r SoSe:_____/ WS:_____ Campuscard abgegeben am:_____ Exmatrikulation zum: _____Datum | Kurzzeichen (mit Stempel, wenn an SEMTIX)oder sofort, zum or as of now (date)(R ckwirkend nicht m glich/ No backdating allowed) Abgabe Campuscard erforderlich / Return of Campuscard necessaryBitte entsprechendes Datum erg nzen und den Antrag vollst ndig ausf llen/ Please select a date and complete the entire applicationSeite 1 von 2 / 2 von 2 / AlumniSie haben die M glichkeit, nach Ihrem Studium an der Freien Universit t kostenfrei Teil des weltweiten Alumni-Netzwerks zu werden und mit der Freien Universit t und anderen Alumni in Verbindung zu bleiben.

3 Sie werden nach Beendigung Ihres Aufenthalts dazu einmalig vom Alumni-Team der Freien Universit t ( ) kontaktiert. Ich stimme zu, dass meine E-Mail-Adresse einmalig zum Zweck der Information ber das Alumni-Netzwerk vom Alumni-Team der Freien Universit t genutzt werden darf. After finishing your studies at Freie Universit t you will have the opportunity to become part of its worldwide Alumni Network. The network enables you to stay in touch with Freie Universit t and other Alumni all over the world. Joining the network is free of charge. To join, the Freie Universit t Alumni Team ( ) will contact you once with a registration link after your stay. I agree that the Alumni Team may contact me once by e-mail to inform me about the opportunities of the Freie Universit t Alumni Network.

4 Erkl rung/ Versicherung/ InformationHiermit versichere ich an Eides statt, dass ich die Institutionen, die Studienbescheinigungen von mir haben, von meiner Exmatrikulation umgehend unterrichten werde. I hereby declare that I will immediately notify those institutions that maintain transcripts for me of my versichere, dass ich kein Eigentum (B cher, Ger te etc.) der Freien Universit t Berlin im Besitz habe. I affirm that I no longer have Freie Universit t Berlin property (books, equipment, etc.) in my der Exmatrikulation , also der Beendigung der Mitgliedschaft an der Freien Universit t Berlin, erlischt der FU-Account. Your student account expires with your De-registration , since you are no longer a member of the Freien Universit t Berlin.

5 Auszug aus der Satzung f r Studienangelegenheiten der Freien Universit t Berlin vom (SfS) 17 Exmatrikulation / Sec. 17 Removal from the register of students (exmatriculation)(1) Die Mitgliedschaft einer Studentin oder eines Studenten an der Freien Universit t Berlin endet mit der Exmatrikulation . Ausgestellte Ausweise und Bescheinigungen f r das Semester, in dem die Exmatrikulation wirksam wird, sind zur ckzugeben. Die Exmatrikulation wird bescheinigt.(1) A student s membership in Freie Universit t Berlin shall terminate upon that student s exmatriculation. Certificates and transcriptsthat have been issued for the semester in which the exmatriculation takes effect must be returned. A certificate of exmatriculation willbe issued.

6 *1*2*3*4*5 Fortsetzung des Studiums an anderer Hochschule/ Continuing studies at a different university Abschluss des Studiums/ Course of study completed Abbruch des Studiums/ Discontinuing studies Unterbrechung des Studiums/ Interrupting studiesArt der Unterbrechung: Freiwilligendienst/ Voluntary serviceAnderer schwerwiegender Grund:/ Other reason:(Grund bitte eintragen) / (Please list reason)*7 Datum/ DateUnterschrift/ Signature Gr nde der Exmatrikulation (Bitte markieren)/ Reason(s) for De-registration (Please check applicable):Ja/ YesNein/ No