Antrag auf Feststellung einer Behinderung

1 Zentrum Bayern Familie und Soziales Sie haben die M glichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag Zutreffendes bitte ankreuzen x oder

2 Ausf llen auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens _____ auf Feststellung des Merkzeichens G B aG H RF Bl Gl (erheblich (Begleitperson bei (au ergew hnlich (hilflos) (erheblich h r- (blind) (geh rlos) gehbehindert) Benutzung ffentl. gehbehindert z. B. oder sehbehindert Verkehrsmittel er- bei Rollstuhlbenutzung) oder dauerndes forderlich) Gebundensein an die Wohnung) Hinweis zur Mitwirkung nach 67a Abs.

3 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X): Ihre Angaben sind zur korrekten Bearbeitung Ihres Antrages erforderlich. Sie dienen insbesondere dazu, von den von Ihnen angegebenen rzten und Stellen medizinische Unterlagen beizuziehen. Ihre Angaben sind freiwillig. Wenn Sie unvollst n-dige Angaben machen, kann jedoch unter Umst nden der Grad der Behinderung nicht in der richtigen H he bzw. k nnen eigentlich zustehende Merkzeichen nicht festgestellt werden. Alle unsere Mitarbeiter sind zur Wahrung des Sozialgeheim-nisses verpflichtet. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen sorgf ltig und vollst ndig m glichst in Blockschrift und senden Sie die ggf.

4 Anliegenden Einverst ndniserkl rungen ausgef llt und unterschrieben zur ck. F gen Sie bitte diesem Antrag alle in Ihren H nden befindlichen Unterlagen ber den derzeitigen Gesund-heitszustand bei (z. B. Befundberichte, rztliche Gutachten, Entlassungsberichte des Reha-Tr gers, EKG- und Laborbe-funde). Es besteht die M glichkeit, vom behandelnden Arzt auf eigene Kosten Kopien der rztlichen Unterlagen an-fertigen zu lassen. (Diese Kosten k nnen jedoch vom Zentrum Bayern Familie und Soziales nicht ersetzt werden.) Sie k nnen dadurch erheblich zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz f r die Eintragungen nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.

5 1 Familienname Vorname Geburtsdatum gg f. Geburtsname oder fr here Namen Geburtsort Geschlecht weiblich m nnlich

6 Stra e, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefonnummer tags ber Wenn Sie einverstanden sind, dass wir uns bei R ckfragen per E-Mail an Sie wenden, dann geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an: Sind sie erwerbst tig?

7 Nein Ja Bei Minderj hrigen und Personen, f r die ein Betreuer mit entsprechendem Aufgabenkreis ( Vertretung gegen ber Beh rden oder Verm genssorge ) gerichtlich bestellt ist, bitte Familien- und Vornamen sowie Anschrift des gesetz- lichen Vertreters oder des Betreuers angeben und ggf. Betreuerausweis und nach M glichkeit das Betreuungs- gutachten (in Ablichtung) vorlegen. Familien- und Vorname Stra e, Hausnummer Postleitzahl, Ort 2 Staatsangeh rigkeit Angeh rige eines Staates au erhalb von EU, Island, Liechtenstein und Norwegen: Bitte legen Sie eine Kopie des Aufenthaltstitels in Ihrem Reisepass oder eine Bescheinigung der Ausl nderbeh rde vor.

8 Grenzarbeitnehmer: Bitte f gen Sie nach M glichkeit eine Arbeitsbescheinigung Ihres jetzigen Arbeitgebers und ggf. eine Arbeitserlaubnis bei. Bitte geben Sie Name und Anschrift des Arbeitgebers an: Name Stra e, Hausnr. Postleitzahl, Ort 3 Welche k rperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsst rungen haben Sie? Bitte geben Sie nur Gesundheitsst rungen an, die mindestens sechs Monate andauern ( bzw. andauern werden). K rzer andauernde Gesundheitsst rungen k nnen nicht ber cksichtigt werden. Bitte kreuzen Sie auch die Ursache an. angeborene Gesundheitsst rung Arbeitsunfall/Berufskrankheit (dem Unfallversicherungstr ger gemeldet) Verkehrsunfall h uslicher Unfall sonstiger Unfall Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivildienst- besch digung; Folgen einer Gewalttat sonstige Krankheit sonstigeUrsache1 2 3 4 5 6 7 8 4 Benutzen Sie beim Verlassen des Hauses einen Rollstuhl?

9 Nein Ja 5 Wer ist Ihr Hausarzt? Name Stra e, Hausnr. Postleitzahl, Ort 6 Bei welchen rzten sind bzw. waren Sie au erdem in Behandlung? von bis Name und Anschrift der behandelnden rzte Fachgebiet wegen Befinden sich Gesund- diese Unter- heitsst rung lagen beim Nr. Hausarzt? 7 Krankenhaus- und Reha-Behandlung in den letzten zwei Jahren: von bis Name und Anschrift des Krankenhauses bzw.

10 Der Kuranstalt Bitte angeben Befinden sich (genaues Datum Abteilung/Station oder Chef- /Stationsarzt A = ambulant diese Unter- des Aufnahme- u. Kostentr ger der Reha-Ma nahme; Aktenzeichen S = station r lagen beim Entlassungstages) Gesundheitsst r. Nr. Hausarzt? Sind Reha- oder Krankenhausbehandlungen vorgesehen? Nein Ja, in ab 8 Hat ein Versorgungsamt oder eine andere Verwaltungsbeh rde, ein Sozialversicherungstr ger (z.)