Antrag auf Feststellung/Neufeststellung von Behinderungen

1 SGB IXSGB IX10 - Antrag nach demBerufst tigkeitAntrag auf Feststellung/Neufeststellung von Behinderungen nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) und auf Ausstellung eines Ausweises Wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen sorgf ltig und vollst ndig zu beantworten und die jeweils angegebenen Unterlagen beizuf gen, da andernfalls zeitaufwendige Nachfragen n tig werden. Bitte in Blockschrift ausf llen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Landesverwaltungsamt - Referat Schwerbehindertenrecht -Eingangsstempel Aktenzeichen auf feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen nach 152 Abs. 1 und 4 SGB IX auf Ausstellung eines Ausweises nach 152 Abs. 5 SGB IX auf neufeststellung wegen Verschlimmerung bestehender Behinderungen Hinzutreten weiterer Behinderungen Bitte fr heres Gesch ftszeichen/Aktenzeichen angeben: 1. Angaben zur Person Name Stra e, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefon-Nr. Geburtsdatum Staatsangeh rigkeit Vorname Geburtsname E-Mail-Adresse Ich bin berufst tig Sind Sie f gen Sie bitte eine amtliche Bescheinigung ber den Ausl nder/in und nicht -B rger/in EUrechtm igen Aufenthalt bei.

2 Sind Sie , dann f gen Sie bitte eine Arbeitsbescheinigung Ihrer/s jetzigen Grenzarbeitnehmer/inArbeitgeberin/Arbeit gebers und einen Nachweis ber Ihren Wohnsitz im Ausland bei. ja nein Geschlecht weiblich m nnlich keine Angabe Berufst tigkeit Name, Vorname Anschrift 2. Bevollm chtigte, gesetzliche Vertreter, Betreuer (bitte Bestallungsurkunde bzw. Vollmacht in Kopie beif gen) Telefon-Nr. Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-ID) (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) Seite 1 432 001 PDF 3. Landesblindengeld / Geh rlosengeld Falls Sie nachstehend unter Nr. 4 (Merkzeichen) die Zuerkennung des Merkzeichens Bl (Blind) und/oder Gl (Geh rlos) w nschen, k nnen Sie an dieser Stelle zugleich die Gew hrung von Blinden- und/oder Geh rlosengeld nach dem Blinden- und Geh rlosengeldgesetz des Landes Sachsen-Anhalt ( liLB GG) beantragen. Ja, ich beantrage die Gew hrung von Landesblindengeld.

3 Bitte beachten Sie hierzu unbedingt die weiteren Hinweise des anh ngenden Merkblattes! Unterschrift Ja, ich beantrage die Gew hrung von Geh rlosengeld. 4. Angaben ber die Behinderungen und deren Behandlungen Eine Behinderung Gesetzes liegt nur dann vor, wenn der behinderungsbedingte Zustand l nger als 6 Monate besteht. Wenn Sie aktuelle Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ( Befundberichte, rztliche Gutachten, Krankenhausbericht, Kurentlassungsbericht, EKG , Labor- und R ntgenbefunde - keine R ntgenbilder-) haben, f gen Sie diese bitte dem Antrag in Kopie bei ! Dadurch k nnen Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Kosten hierf r werden nicht ersetzt. Welche k rperlichen, geistigen oder seelischen Behinderungen / Gesund-heitsst rungen bestehen bei Ihnen? Ursache m gliche Ursachen: 1 = Arbeitsunfall/ Berufskrankheit 2 = Krankheit 3 = angeborenes Leiden 4 = Kriegs-/Wehr-/Zivil-dienstleiden 5 = Verkehrsunfall (nicht Arbeitsunfall) 6 = h uslicher Unfall (nicht Arbeitsunfall) 7 = sonstige oder mehrere Ursachen Bitte geben Sie nur Behinderungen an, die bei der feststellung ber cksichtigt werden sollen (Ziffer) Wichtig f r Diabetiker: Bitte senden Sie - falls gef hrt - das Blutzuckertagebuch in Kopie (f r die letzten drei Monate) ein.

4 Ich f hre kein Blutzuckertagebuch. und bei neufeststellung nur die Behinderungen , die sich verschlimmert haben bzw. hinzugekommen sind. Infolge meiner Gesundheitsst rungen bin ich G erheblich beeintr chtigt in der Bewegungsf higkeit im Stra enverkehr aG au ergew hnlich gehbehindert auf st ndige Benutzung eines Rollstuhls angewiesen H hilflos RF st ndig gehindert, an ffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen B auf die Mitnahme einer Begleitperson bei Benutzung von ffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen Bl blind hochgradig sehbehindert 1. Kl. bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG oder ihren Tochtergesellschaften durch Sch digungsfolgen im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes/ Bundesentsch digungs-gesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen. Gl geh rlos taubblind TBl Bitte beachten Sie hierzu den Pkt. 2. im beigef gten Merkblatt Seite 2 Haben Sie wegen der geltend gemachten Behinderungen bei einer anderen Beh rde oder einem anderen Leistungstr ger die feststellung von Behinderungen oder die Anerkennung als Sch digungsfolge beantragt oder liegt Ihnen dar ber eine feststellung vor ( im Falle eines Arbeitsunfalls bei der Berufsgenossenschaft, im Falle einer Gewalttat bei der Versorgungsverwaltung, im Falle einer Dienstbesch digung bei Ihrem Dienstherrn)?

5 Nein ja (Bitte Feststellungsbescheide oder -unterlagen in Kopie beif gen.) F r folgende Behinderungen H he der/des GdB/MdE/GdS festgestellten Verwaltungsbeh rde Aktenzeichen a) Falls Sie blind oder hochgradig sehbehindert sind: Haben Sie bereits einen Antrag auf Gew hrung von Blindengeld/Blindenhilfe gestellt oder erhalten Sie wegen Blindengeld Leistungen nach anderen gesetzlichen Vorschriften ( Leistungen aus der Unfallversicherung, nach dem sozialen Entsch digungsrecht, als Kriegsbesch digter, Wehrdienstbesch digter, Gewaltopfer)? ja nein Aktenzeichen Verwaltungsbeh rde b) Falls Sie geh rlos sind: Haben Sie bereits einen Antrag auf Gew hrung von Geh rlosengeld gestellt oder beziehen Sie wegen Geh rlosigkeit Geh rlosengeld? ja nein Aktenzeichen Verwaltungsbeh rde Sind Sie Empf nger von Pflegeleistungen nach dem SGB XI? Wenn Ja, geben Sie bitte A c f zahlenden Beh rde an und ob Sie Pflegeleistungen nach ns hri t der dem Pflegegrad I, , , oder V erhalten.

6 II III IV Geben Sie bitte die Anschrift und die Versicherungsnummer der zahlenden Beh rde an ja nein Ich erhalte Pflegeleistungen nach Pflegegrad I Pflegegrad II Pflegegrad III Pflegegrad IV Pflegegrad V 5. Angaben ber rztliche Behandlungen (Von der Richtigkeit und Vollst ndigkeit Ihrer Angaben h ngt auch die Bearbeitungsdauer ab) Hausarzt Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Fach rzte (bitte Fachrichtung benennen) 1) Name, Anschrift, Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) 2) Name, Anschrift, Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Seite 3 3) Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 4) Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 6.

7 Krankenhausbehandlung letzten 2 Jahren wegen einer Behinderung in den 1) Krankenhaus (Name, Anschrift) Station, Behandlungsgrund Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 2) Krankenhaus (Name, Anschrift) Station, Behandlungsgrund Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 7. Kurbehandlung / Reha-Behandlung letzten 2 Jahren wegen einer Behinderung in den Kuranstalt / Kostentr ger (Name, Anschrift) Aktenzeichen, Behandlungsgrund Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 8. Untersuchung von anderer Stelle in den letzten 2 Jahren Wurden Sie in den von einer anderen Stelle untersucht, z. B. Rentenversicherungstr ger, letzten 2 Jahren Berufsgenossenschaft, Agentur f r Arbeit, Medizinischer Dienst der Krankenkasse oder sonstige? ja, am nein Aktenzeichen Stelle, Anschrift Datum 9. Feststellungsbeginn (Bitte die Hinweise im Merkblatt beachten) Ich beantrage die feststellung ab Antragseingang r ckwirkend ab Datum Ich beantrage eine R ckwirkung wegen Steuer oder Rente f r schwerbehinderte Menschen (vorzeitiger Renteneintritt) Sonstiges bitte erg nzen Seite 4 10.

8 Passbild Sofern Sie die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises beantragen (s. Seite 1), ben tigen wir von Ihnen ein aktuelles Passbild in Farbe (35 mm x 45 mm im Hochformat). F r Kinder unter zehn Jahren ist kein Bild erforderlich. Bitte kennzeichnen Sie das Bild auf der R ckseite mit Ihrem Vor- und Nachnamen und dem Geburtsdatum. Das Bild wird zur Fertigung des Ausweises elektronisch erfasst und anschlie end nach vier Wochen automatisch gel scht. 11. Erkl rung Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht habe und ein bersandtes Bild mich bzw. den von mir Vertretenen darstellt. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden k nnen. nderungen in den Verh ltnissen, insbesondere die Ver nderung der Behinderung, des Arbeitsverh ltnisses bei Grenzpendlern und des Wohnsitzes, werde ich unverz glich mitteilen. Als Anlagen sind beigef gt: 5 unterschriebene Einverst ndniserkl rungen medizinische Unterlagen (z.)

9 , rztliche Gutachten, Reha-, Krankenhausberichte) Passbild (35 mm x 45 mm Hochformat) Blutzuckertagebuch (falls Diabetiker) als gesetzlicher Vertreter oder gerichtlich bestellter Betreuer (bitte ggf. Betreuerausweis in Kopie beif gen) als Bevollm chtigter (bitte Vollmacht beif gen) Kopie Aufenthaltstitel, Arbeitsbescheinigung Ort, Datum Unterschrift bei Vertretung: Internet: Hinweis: Das Formular bitte nur einseitig drucken. Seite 5 Mir ist bekannt, dass f r rztliche Unterlagen, die ich diesem Antrag beigef gt habe bzw.

10 Im Laufe des Antragsver-fahrens beibringe, keine Kosten bernommen werden. Die Einwilligung und Entbindung von der Schweigepflicht k nnen Sie jederzeit gegen ber dem LVwA widerrufen oder einschr nken. Der Widerruf bzw. die Einschr nkung wirkt ab dem Zeitpunkt der Erkl rung; die Datenverar-beitung vor dem Widerruf bzw. der Einschr nkung erfolgt wirksam. 12. Einverst ndniserkl rung (bitte alle 5 Einverst ndniserkl rungen ausf llen und unterschreiben) Name, Vorname Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Ort, Datum Unterschrift Diese Erkl rung gilt sowohl f r das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren nach 152 SGB IX, als auch f r ein sich anschlie endes Widerspruchsverfahren. Sie bezieht sich ebenfalls auf die w hrend des Verfah-rens eingetretenen Sachverhalte und gefertigten Unterlagen. Ich erkl re mich damit einverstanden, dass das Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt (LVwA) in diesem Verfahren und in einem evtl. anschlie enden Widerspruchsverfahren von den rzten, Krankenh usern, Vorsorge-und Rehabilitationseinrichtungen, privaten Versicherungsunternehmen, Sozialleistungstr gern (einschlie lich ihrer rztlichen Dienste), Gerichten, Beh r-den und den sonstigen Personen und Stellen, die ich in diesem Antrag angegeben habe, Ausk nfte ber meinen Gesundheitszustand einholt und die dort vorliegenden medizinischen Unterlagen (Befundberichte, Gutachten, R ntgenbilder usw.)