Antrag auf Feststellung/Neufeststellung von Behinderungen

1 SGB IXSGB IX10 - Antrag nach demBerufst tigkeitAntrag auf Feststellung/Neufeststellung von Behinderungen nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) und auf Ausstellung eines Ausweises Wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen sorgf ltig und vollst ndig zu beantworten und die jeweils angegebenen Unterlagen beizuf gen, da andernfalls zeitaufwendige Nachfragen n tig werden. Bitte in Blockschrift ausf llen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Landesverwaltungsamt - Referat Schwerbehindertenrecht -Eingangsstempel Aktenzeichen auf feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen nach 152 Abs.

2 1 und 4 SGB IX auf Ausstellung eines Ausweises nach 152 Abs. 5 SGB IX auf neufeststellung wegen Verschlimmerung bestehender Behinderungen Hinzutreten weiterer Behinderungen Bitte fr heres Gesch ftszeichen/Aktenzeichen angeben: 1. Angaben zur Person Name Stra e, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefon-Nr. Geburtsdatum Staatsangeh rigkeit Vorname Geburtsname E-Mail-Adresse Ich bin berufst tig Sind Sie f gen Sie bitte eine amtliche Bescheinigung ber den Ausl nder/in und nicht -B rger/in EUrechtm igen Aufenthalt bei. Sind Sie , dann f gen Sie bitte eine Arbeitsbescheinigung Ihrer/s jetzigen Grenzarbeitnehmer/inArbeitgeberin/Arbeit gebers und einen Nachweis ber Ihren Wohnsitz im Ausland bei.

3 Ja nein Geschlecht weiblich m nnlich keine Angabe Berufst tigkeit Name, Vorname Anschrift 2. Bevollm chtigte, gesetzliche Vertreter, Betreuer (bitte Bestallungsurkunde bzw. Vollmacht in Kopie beif gen) Telefon-Nr. Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-ID) (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) Seite 1 432 001 PDF 3. Landesblindengeld / Geh rlosengeld Falls Sie nachstehend unter Nr. 4 (Merkzeichen) die Zuerkennung des Merkzeichens Bl (Blind) und/oder Gl (Geh rlos) w nschen, k nnen Sie an dieser Stelle zugleich die Gew hrung von Blinden- und/oder Geh rlosengeld nach dem Blinden- und Geh rlosengeldgesetz des Landes Sachsen-Anhalt ( liLB GG) beantragen.

4 Ja, ich beantrage die Gew hrung von Landesblindengeld. Bitte beachten Sie hierzu unbedingt die weiteren Hinweise des anh ngenden Merkblattes! Unterschrift Ja, ich beantrage die Gew hrung von Geh rlosengeld. 4. Angaben ber die Behinderungen und deren Behandlungen Eine Behinderung Gesetzes liegt nur dann vor, wenn der behinderungsbedingte Zustand l nger als 6 Monate besteht. Wenn Sie aktuelle Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ( Befundberichte, rztliche Gutachten, Krankenhausbericht, Kurentlassungsbericht, EKG , Labor- und R ntgenbefunde - keine R ntgenbilder-) haben, f gen Sie diese bitte dem Antrag in Kopie bei !

5 Dadurch k nnen Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Kosten hierf r werden nicht ersetzt. Welche k rperlichen, geistigen oder seelischen Behinderungen / Gesund-heitsst rungen bestehen bei Ihnen? Ursache m gliche Ursachen: 1 = Arbeitsunfall/ Berufskrankheit 2 = Krankheit 3 = angeborenes Leiden 4 = Kriegs-/Wehr-/Zivil-dienstleiden 5 = Verkehrsunfall (nicht Arbeitsunfall) 6 = h uslicher Unfall (nicht Arbeitsunfall) 7 = sonstige oder mehrere Ursachen Bitte geben Sie nur Behinderungen an, die bei der feststellung ber cksichtigt werden sollen (Ziffer) Wichtig f r Diabetiker: Bitte senden Sie - falls gef hrt - das Blutzuckertagebuch in Kopie (f r die letzten drei Monate) ein.

6 Ich f hre kein Blutzuckertagebuch. und bei neufeststellung nur die Behinderungen , die sich verschlimmert haben bzw. hinzugekommen sind. Infolge meiner Gesundheitsst rungen bin ich G erheblich beeintr chtigt in der Bewegungsf higkeit im Stra enverkehr aG au ergew hnlich gehbehindert auf st ndige Benutzung eines Rollstuhls angewiesen H hilflos RF st ndig gehindert, an ffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen B auf die Mitnahme einer Begleitperson bei Benutzung von ffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen Bl blind hochgradig sehbehindert 1.

7 Kl. bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG oder ihren Tochtergesellschaften durch Sch digungsfolgen im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes/ Bundesentsch digungs-gesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen. Gl geh rlos taubblind TBl Bitte beachten Sie hierzu den Pkt. 2. im beigef gten Merkblatt Seite 2 Haben Sie wegen der geltend gemachten Behinderungen bei einer anderen Beh rde oder einem anderen Leistungstr ger die feststellung von Behinderungen oder die Anerkennung als Sch digungsfolge beantragt oder liegt Ihnen dar ber eine feststellung vor ( im Falle eines Arbeitsunfalls bei der Berufsgenossenschaft, im Falle einer Gewalttat bei der Versorgungsverwaltung, im Falle einer Dienstbesch digung bei Ihrem Dienstherrn)?

8 Nein ja (Bitte Feststellungsbescheide oder -unterlagen in Kopie beif gen.) F r folgende Behinderungen H he der/des GdB/MdE/GdS festgestellten Verwaltungsbeh rde Aktenzeichen a) Falls Sie blind oder hochgradig sehbehindert sind: Haben Sie bereits einen Antrag auf Gew hrung von Blindengeld/Blindenhilfe gestellt oder erhalten Sie wegen Blindengeld Leistungen nach anderen gesetzlichen Vorschriften ( Leistungen aus der Unfallversicherung, nach dem sozialen Entsch digungsrecht, als Kriegsbesch digter, Wehrdienstbesch digter, Gewaltopfer)?

9 Ja nein Aktenzeichen Verwaltungsbeh rde b) Falls Sie geh rlos sind: Haben Sie bereits einen Antrag auf Gew hrung von Geh rlosengeld gestellt oder beziehen Sie wegen Geh rlosigkeit Geh rlosengeld? ja nein Aktenzeichen Verwaltungsbeh rde Sind Sie Empf nger von Pflegeleistungen nach dem SGB XI? Wenn Ja, geben Sie bitte A c f zahlenden Beh rde an und ob Sie Pflegeleistungen nach ns hri t der dem Pflegegrad I, , , oder V erhalten. II III IV Geben Sie bitte die Anschrift und die Versicherungsnummer der zahlenden Beh rde an ja nein Ich erhalte Pflegeleistungen nach Pflegegrad I Pflegegrad II Pflegegrad III Pflegegrad IV Pflegegrad V 5.

10 Angaben ber rztliche Behandlungen (Von der Richtigkeit und Vollst ndigkeit Ihrer Angaben h ngt auch die Bearbeitungsdauer ab) Hausarzt Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Fach rzte (bitte Fachrichtung benennen) 1) Name, Anschrift, Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) 2) Name, Anschrift, Telefon, Fax Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Seite 3 3) Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 4) Name, Anschrift, Telefon, Fax Behinderung/ Gesundheitsst rung Behandlungszeitraum (von-bis) Unterlagen befinden sich beim Hausarzt ja nein 6.