ANTRAG - bham.at

1 An das eingangsstempel Sozialministeriumservice Zentrale Poststelle Gruberstra e 63. 4021 Linz ANTRAG . auf Feststellung der Zugeh rigkeit zum Personenkreis der beg nstigten Behinderten gem den Bestimmungen der 2 und 14 des Behinderteneinstellungsgesetzes (BEinstG), BGBl. Nr. 22/1970, in der jeweils geltenden Fassung auf Neufestsetzung des Grades der Behinderung Bitte in BLOCKBUCHSTABEN ausf llen Familienname / allf. fr here Vorname Akadem. Titel Familiennamen/Nachname Geburtsdatum Staatsb rgerschaft weiblich m nnlich Versicherungsnummer wohnhaft: PLZ Ort Stra e, Haus-, T r-Nr. Telefon (B ro, tags ber, Handy): FAX E-Mail Dienstgeber (Name / Anschrift): Selbst ndig: ja nein Ich befinde mich in Schul- oder Ich bin zur Vermittlung angemeldet beim AMS: Berufsausbildung als: ja nein Bei Vorliegen eines Vertretungsverh ltnisses: Name Geburtsdatum Adresse Tel.

2 Nachweis bitte beilegen! Behandelnde/r Krankenhaus /. Gesundheitssch digungen Zeitraum rztin / Arzt Kureinrichtung Ich beziehe Alterspension Invalidit ts-, Erwerbs- bzw. eine/n Berufsunf higkeitspension Unfallrente sonstige Pension bzw. Ruhegenuss Bezeichnung der Anstalt (bitte Bescheid an- schlie en): Befristet Dauernd *Hinweis: Wenn Sie nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften eine dauernde Pensionsleistung beziehen (dauernde Erwerbs- oder Berufsunf higkeit, Ruhegen sse oder Pensionen aus dem Versicherungsfall des Alters) und nicht in Besch ftigung stehen, erf llen Sie die Voraussetzung f r die Zugeh rigkeit zum Personenkreis der beg nstigten Behinderten nicht.

3 Sie k nnen aber die Ausstellung eines Behindertenpasses beantragen. Informieren Sie sich da- zu auf der Homepage des Sozialministeriumservice Folgende Unterlagen sind dem ANTRAG anzuschlie en: Staatsb rgerschaftsnachweis, Personalausweis oder Reisepass Nachweis der Fl chtlingseigenschaft; Nachweis ber den Aufenthaltstitel und der aktu- ellen G ltigkeitsdauer aus letzter Zeit stammende rztliche Befunde ber die Gesundheitssch digungen aktuelle Befunde, Gutachten, etc. Augen rztlicher Befund mit korrigiertem Visus Reinton - Audiogramm (bei H rbehinderung). Bericht nach Rehabilitations- oder Kuraufenthalt Entlassungsbericht nach Spitalsaufenthalt Atteste, Behandlungsberichte vom behandelnden Arzt (mit Diagnose, Thera- pie, Zeitpunkt der Diagnosestellung, evt.)

4 Aktueller Status). Renten-, Pflegegeld- oder Pensionsbescheide Sonstiges ( Nachweis bez glich eines Vertretungsverh ltnisses, Nachweise ber akademischer Titel, ..). DVR: 2109760 Seite 2 von 4 09/2014. Wichtiger Hinweis: Bitte alle Unterlagen in Kopie anschlie en. R ntgenbilder erst zur Untersuchung mitbringen. Ich nehme zur Kenntnis, dass mein Arbeitgeber im Falle einer positiven Erledigung meines An- trages auf Feststellung der Zugeh rigkeit zum Personenkreis der beg nstigten Behinderten im Rahmen der Pr fung der Besch ftigungspflicht gem 5 BEinstG dar ber Kenntnis erh lt. Weiters nehme ich zur Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, meinem Arbeitgeber eine vorliegende Beg nstigteneigenschaft zu melden.

5 Ich erkl re mich damit einverstanden, dass das Sozialministeriumservice allenfalls bereits auf- liegende meine Person betreffende Gutachten und Krankenbefunde rztlicher Sachverst ndiger im nunmehr durchzuf hrenden Verfahren heranzieht. Diese Zustimmung kann jederzeit wider- rufen werden. Ich erm chtige das Sozialministeriumservice, bei Bedarf meine Person betreffende Gutachten und Krankenbefunde bei den von mir mitgeteilten behandelnden rzten und rztinnen, Kran- kenanstalten und Kureinrichtungen im Rahmen des laufenden Verfahrens einzuholen. Diese Zu- stimmung kann jederzeit widerrufen werden.

6 DIE ANGABEN SIND WAHRHEITSGETREU UND VOLLST NDIG. , (Ort, Datum) Unterschrift der Antragsteller/in oder des Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung Raum f r etwaige sonstige Anmerkungen der Antragstellerin / des Antragstellers: DVR: 2109760 Seite 3 von 4 09/2014. Information Ihr ANTRAG sowie auch die Nachreichung allf lliger Unterlagen sind an die zentra- le Poststelle des Sozialministeriumservice in Ober sterreich zu senden, wo eine elektronische Erfassung erfolgt. Der ANTRAG wird automatisch an die f r Sie zust ndige Landesstelle des Sozialministeriumser- vice weitergeleitet, die Ihnen auch zuk nftig f r telefonische oder pers nliche Anfragen gerne zur Verf gung steht.

7 Landesstelle Burgenland Landesstelle Ober sterreich Landesstelle Tirol Tel. 02682 / 64 046 Tel. 0732 / 76 04-0 Tel. 0512 / 56 31 01. Neusiedler Stra e 46 Gruberstra e 63 Herzog Friedrichstra e 3. 7000 Eisenstadt 4021 Linz 6010 Innsbruck Landesstelle K rnten Landesstelle Salzburg Landesstelle Vorarlberg Tel. 0463 / 58 64-0 Tel. 0662 / 88 983-0 Tel. 05574 / 68 38. Kumpfgasse 23 25 Auerspergstra e 67a Rheinstra e 32/3. 9020 Klagenfurt 5020 Salzburg 6900 Bregenz Landesstelle Nieder sterreich Landesstelle Steiermark Landesstelle Wien Standort St. P lten Tel. 0316 / 70 90 Tel. 01 / 588 31.

8 Tel. 02742 / 31 22 24 Babenbergerstra e 35 Babenbergerstra e 5. Daniel Gran-Stra e 8/3. Stock 8020 Graz 1010 Wien 3100 St. P lten Standort Wien Tel. 01 / 588 31. Babenbergerstra e 5. 1010 Wien Telefon sterreichweit 05 99 88. DVR: 2109760 Seite 4 von 4 09/2014.