ARRITMIAS - ics-aragon.com

1 El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 1 - 16 ARRITMIAS INTRODUCCI N Se denomina arritmia o disritmia card aca a aquellos trastornos en la formaci n y/o conducci n de los impulsos card acos. En la mayor a de los casos suponen una alteraci n del ritmo sinusal. Las caracter sticas del ritmo sinusal son las siguientes: P positiva en I, II y negativa en aVR. Todas las P van seguidas de QRS. PR mayor de 0,12 seg. Actitud ante una arritmia cardiaca: La actitud ante un paciente con arritmia no debe limitarse a la interpretaci n del trazado electrocardiogr fico. La valoraci n de stos pacientes exige la realizaci n de una historia detallada en todos los aspectos: - Anamnesis: sensaci n de inestabilidad, s ncope, palpitaciones, disnea, dolor anginoso, evoluci n asintom tica. - Antecedentes: cardiopat a reum tica, isqu mica, cong nita, tratamiento farmacol gico (digital, ) - Forma de presentaci n: epis dica (en relaci n con circunstancias desencadenantes concretas como IAM, intoxicaci n digit lica, cirug a ) o recurrente (en relaci n con alteraciones estructurales y/o funcionales card acas permanentes como WPW, cardiopat as cong ) - Exploraci n cl nica: pulso central y perif rico, tensi n arterial, auscultaci n cardiopulmonar, presi n venosa central, exploraci n neurol Todo ello nos va a permitir identificar en algunos casos el tipo de arritmia, valorar la repercusi n cl nica del trastorno en el enfermo y conocer su etiolog a; aspectos de importancia capital en el tratamiento de las ARRITMIAS cardiacas.

2 Factores precipitantes potencialmente reversibles m s habituales de los trastornos del ritmo en el enfermo cr tico: - Hipoxemia. - Hipercapnia. - Acidosis metab lica. - Hipotensi n arterial. - Desequilibrios electrol ticos. - Cat ter venoso central y cat ter de la arteria pulmonar. - Drenajes tor cicos y mediast nicos. - Hipertono adren rgico. - F rmacos proarr tmicos. - Shock. - Isquemia mioc rdica. El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 2 - 16 ARRITMIAS CRITERIOS DIAGN STICOS LECTURA PROTOCOLIZADA DE UNA ARRITMIA El diagn stico electrocardiogr fico de una arritmia se realiza valorando sistem ticamente: 1. Morfolog a del QRS (ancho y estrecho). 2. Frecuencia de aur culas y ventr culos. 3. Ritmo, distancia RR. 4. Reconocimiento de la P, su frecuencia, morfolog a y relaci n con el complejo QRS. 5. Intervalo PR. 6. Repercusi n cl nica. 7. Impresi n diagn stica.

3 A. BRADIARRITMIAS: Tratamiento urgente de las bradiarritmias: Desde el punto de vista pr ctico, el tratamiento de una bradiarritmia (m s aun en situaciones de urgencia) depende fundamentalmente de las manifestaciones cl nicas y de las alteraciones hemodin micas que origina y no de un determinado patr n electrocardiogr fico. A su vez, stas dependen de la sincron a entre frecuencia auricular y ventricular, respuesta ventricular, existencia de cardiopat as previas, presencia concomitante de insuficiencia cerebrovascular,..Es pues, una situaci n cl nica determinada la que va a condicionar la necesidad de instaurar un tratamiento urgente espec fico: f rmacos y/o marcapasos. F rmacos: Atropina: max 0,04 mgr/Kg (Atropina amp. 1 mg) Efectos secundarios: sequedad, confusi n, taquicardia, glaucoma, leo, aca, prostatismo. Adrenalina: 1 mgr/5-10 min.

4 (Adrenalina amp. 1 mg) Efectos secundarios: taquiarritmia, palpitaciones. Isoproterenol: 2-10 gr/ min. (Aleudrina amp. 0,2 mg) Efectos secundarios: taquicardia, rubor, palpitaciones, temblor, ARRITMIAS . Bradicardia sinusal: 1) Ritmo sinusal 2) Frecuencia < 60lpm. 3) Valorar: hipotermia, ictericia. 4) Etiolog a: fisiol gica, dolor, v mitos, infarto, mixedema, Hipertensi n endocraneal, sepsis G-, brucelosis, , hipersensibilidad seno, enf. Seno, f rmacos (digital, ) 5) Tratamiento: El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 3 - 16 - Asintom tica: etiol gico. - Sintom tica: atropina, isoproterenol, si no hay respuesta marcapasos. Paro sinusal: 1) Ausencia de P-QRS 2) El intervalo P-P que delimita la pausa no equivale a un m ltiplo del intervalo P-P de base y suele ser algo m s corta que dos ciclos card acos normales. 3) Termina con latido sinusal o cuando es de larga duraci n pueden aparecer latidos de escape.

5 4) Etiolog a: est mulo vagal, enf. del seno. 5) Tratamiento: Similar anterior. Bloqueo Sinoauricular: 1) Clasificaci n ECG: * 1 GRADO: no se diagnostica en ECG. * 2 GRADO - TIPO I: 1- Disminuci n progresiva del intervalo PP. 2- Ausencia de P-QRS. 3- Termina con latido sinusal o escape. - TIPO II: 1- Intervalo PP constante. 2- Ausencia de P-QRS. 3- PP de pausa m ltiplo del PP de base. 4- Termina con latido sinusal o escape. * 3 GRADO: Indiferenciable del paro sinusal. 2) Etiolog a: enfermedad del seno, intoxicaci n digit lica, beta-bloqueantes, calcioantagonistas, hipopotasemia, infarto, postcirug a card aca. 3) Tratamiento: similar al anterior El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 4 - 16 Enfermedad del seno: 1) ECG: - Bradicardia sinusal. - Paro sinusal. - Taquiarritmia supraventricular alternando con bradicardia (Sd. Bradicardia-taquicardia) 2) Etiolog a: idiop tico, amiloidosis, ateroesclerosis, pericarditis, miocarditis, infarto.

6 3) Tratamiento: - Si bradicardia sintom tica: atropina, isoproterenol, marcapasos. - Si taquicardia: tratamiento farmacol gico seg n el tipo + marcapasos. Bloqueo aur culo-ventricular: 1) Tipos: * 1 GRADO: 1- P sinusal seguida de QRS 2- PR> 0,20 seg. * 2 GRADO MOBITZ I o WENCKEBACH: 1- P sinusal seguida de QRS. 2- Aumento progresivo del PR. 3- P no seguida de QRS. * 2 GRADO MOBITZ II: 1- P sinusal seguida de QRS. 2- PR normal y fijo. 3- P que no se conduce. El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 5 - 16 * 3 GRADO: 1- P independientes, no seguidas de QRS. 2- QRS a ritmo de escape: - Nodal: QRS a 40-60 /min. - Vent: QRS> 0,12 a menos de 40/min. 3- No latidos de fusi n ni captura. 2) Etiolog a: individuos, normales, cardiopat as cong nitas: Enf. Ebstein, , intoxicaci n digital, beta-bloq., calcioantagonistas, miocarditis, IAM, miocardiopat as, Enf. Lev y Lenegre, HTA, cardioesclerosis, valvulopat a reum tica.

7 3) Tratamiento: GRADO I Y II ASINTOM TICO: Etiol gico. GRADO I y II SINTOM TICO: Atropina, Marcapasos. El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 6 - 16 GRADO III: marcapasos. Si no isoproterenol. MARCAPASOS Los marcapasos son aparatos electr nicos capaces de estimular electr nicamente al coraz n. Pueden ser permanentes y transitorios. Estos ltimos son utilizados en algunas ocasiones en el tratamiento urgente de bradiarritmias sintom ticas, as como de taquiarritmias en las que han fracasado otras medidas terap uticas. Existe un c digo internacional de programaci n de los marcapasos, el cula es necesario conocer para interpretar su funcionamiento y/o posible disfunci n. Dicho c digo est compuesto por 5 letras, de las cuales nos interesan las tres primeras y que se especifican en el siguiente esquema. C mara estimulada: - A: aur cula. - V: ventr culo.

8 - D: doble ( A+V) C mara detectada: - A: aur cula. - V: ventr culo. - O: ninguno. - D: doble ( A+V). Modo respuesta: - O: no detecta. - I: inhibici n. - T: disparo - D: doble (I+T) A continuaci n en el siguiente esquema se especifican las caracter sticas de los marcapasos utilizados con m s frecuencia. C digo Indicaci n Inconvenientes AOO Auricular asincr nico(frecuencia fija) Enf. seno Frecuencia fija. No estimula ventr culo. AAI Aur cula a demanda ( P inhibido) Enf. seno No estimula ventr culo. VOO Ventr culo asincrono ( frecuencia fija) Bloqueos AV Frecuencia fija. Disociaci n AV. VVI Ventr culo a demanda ( R inhibido) Mas usado Bloqueos AV Disociaci n AV. DVI Secuencia AV. R inhibido. Enf. seno No detecta en aur cula. El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 7 - 16 VAT Ventricular activado por aur cula Bloqueos AV No estimula aur cula. Contraindicado si ACxFA DDD Auriculoventricular universal Enf.

9 Seno y/o BAV Contraindicado si ACxFA. B. TAQUIARRITMIAS: * Cl nica: asintom tico, palpitaciones, dolor tor cico ( angor hemodin mico), s ncope, fallo card aco izdo., PCR) Taquiarritmias con QRS estrecho: - Arritmia sinusal. - Fibrilaci n auricular. - Taquicardia aur cula multifocal. Taquicardia Sinusal 1) Ritmo sinusal entre 100 y 180 lpm. 2) Cada onda P va seguida de un complejo QRS. 3) Intervalo P-R constante y normal. 4) Ritmo regular. Intervalo R-R constante. 5) Interpretaci n cl nica: Puede ser fisiol gica (ejercicio, estr ) patol gica ( anemia, infecci n, fiebre, hipertiroidismo, tratamiento con ) 6) Tratamiento etiol gico, excepto en hipertiroidismo, ansiedad intoxicaci n que hay que valorar tratamiento con betabloqueantes. Taquicardia auricular autom tica, uniforme, monomorfa de foco ect pico 1) Se debe a un aumento del automatismo. Su frecuencia oscila entre 120 y 250 lpm.

10 Las ondas P pueden no ser identificadas si la frecuencia es mayor a 200 lpm. Es poco frecuente ( 5% de las taquicardias supraventriculares). 2) La morfolog a de la P es siempre constante, aunque distinta a la del ritmo sinusal. 3) Es frecuente en ella ver el fen meno del calentamiento o aceleraci n espont nea y transitoria al principio de la taquicardia. 4) Cada onda P puede ir seguida de un complejo QRS, o existir un bloqueo AV funcional (2:1,3:1,4 ) bloqueo tipo Wenckebach ( BAV 2 tipo Mobitz I) 5) La configuraci n del QRS puede ser normal o ancha (conducci n aberrante, bloqueo de rama, W-P-W). L nea isoel ctrica entre 2 complejos QRS ( Flutter) El enfermo cr tico 2. Cardiovascular 9. Alteraciones del ritmo cardiaco 8 - 16 6) El ritmo puede ser regular (cuando la conducci n AV es constante o existe bloqueo completo AV) o regularmente irregular.