ASTIMDA ATAK TEDAVİSİ - verem.org.tr

1 ASTIMDA ATAK TEDAV S .Dr. Teyfik TURGUT F rat niversitesi T p Fak ltesi G s Hastal klar Anabilim Dal , Elaz Ast ml bir hastada h zl ve progresif olarak nefes darl , ks r k, h r lt l solunum, g ste t kan kl k hissi gibi semptomlar n ortaya kmas ve semptomlara paralel olarak solunum fonksiyonlar nda bozulma olmas akut ast m ata olarak adland r l r. Solunum fonksiyonlar ndaki bozulma (PEF veya FEV1 de) hava ak m nda geli en s n rlamay belirlemede semptomlardan daha duyarl d r. Hastalar n atak ge irmesinin nedenleri; a) Hastan n uzun d nemli tedavisinin yetersiz olmas , ila lar n uygun teknikte ve nerilen dozda kullanmamas , b) Hastan n tetik eken bir fakt rle kar la mas d r (sigara duman , hava kirlili i, toz, duman, emosyonel durum, egzersiz, ila lar, st-alt solunum yolu enfeksiyonlar , baz g dalar, allerjik ise duyarl oldu u allerjenler vs).

2 Akut ast m ata hafif-hayat tehdit edici iddette seyredebilir. A a daki kriterleri ta yan hastalarda mortalite riskinin y ksek oldu u unutulmamal d r. a) Daha nce hayat tehdit edici a r akut atak ge iren hastalar, b) Son 1 y l i erisinde ast m ata nedeni ile hastaneye yatan veya acil servise ba vuran hastalar, c) Sistemik steroid kullanan veya yeni kesmi olanlar, d) Ayda bir kutudan fazla k sa etkili 2 agonist gereksinimi olanlar, e) Psikiyatrik hastal klar veya pisikososyal problemleri nedeni ile sedatif ila kullananlar, f) Ek kardiyovask ler hastal veya kronik obstr ktif akci er hastal olanlar, g) Ast m tedavi plan na uyum g stermeyen veya g steremeyenler. Yap lan bir al maya g re; daha nce hayat tehdit edici bir atak ge iren ve bu nedenle ent basyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi duyulan bir hastada, yeni ge irece i atakta ent basyon riski 19 kat artmaktad r.

3 Atakta gelen bir hastada a a daki noktalar n belirlenmesi ve uygulanmas nemlidir. 1) Ata n iddetinin belirlenmesi, 2) Ata n iddetine g re h zl bir ekilde tedavinin uygulanmas , 3) Hastan n durumu stabille tikten sonra hastay ata a sokan nedenin belirlenmesi, buna y nelik olarak uyar larda bulunulmas ve hastan n e itilmesi. 1. Ata n iddetinin belirlenmesi, Ast ml bir hastada ata n iddetini belirlemede klinik ve laboratuar bulgulardan yararlan l r (Tablo 1). Tablodan da g r lebilece i gibi yap lan muayene ve incelemeler sonucu hastalar atak iddetine g re hafif, orta, a r ve hayat tehdit edici olmak zere d rt gruba ayr l r. Acil polikliniklerinde PEFmetre ve pulse oksimetre cihazlar n n bulundurulmas ve pn motoraks d lamak i in PA akci er grafilerinin ektirilmesi uygun olacakt r.

4 Tablo 1. Ast m akut atak iddetinin s n fland rmas . Hafif atak Orta atak A r atak Hayat tehdit edici Semptomlar Dispne Y r rken Yatabilir Konu urken Oturmay tercih eder Dinlenirken Dik oturmak zorundad r Konu ma C mlelerle Bir ka s zc kle Kelimelerle Genel durum Huzursuz olabilir Genelikle huzursuz Genelikle huzursuz rrite veya konf zyona e ilimli Bulgular Solunum h z Artm Artm Genellikle >30/dk Yard mc solunum kaslar n n kullan m Genellikle yok S k Genellikle var Toraks ve abdomenin z t hareketi (paradoksal solunum)

5 Osk ltasyon bulgusu (ronk s) Hafif, genelde ekspirasyon sonunda Yayg n, uzaktan duyulabilir, ekspirasyon boyunca Genellikle yayg n ve uzaktan duyulabilir, inspirasyon ve ekspirasyon boyunca Wheezing kaybolur, sessiz toraks geli ir Nab z/dk <100 100-120 >120 Bradikardi Pulsus paradoksus Yok (<10 mmHg) Olabilir (10-25 mmHg) Genellikle vard r (>25 mmHg) Olmamas solunum kaslar n n yorgunlu unu g sterir PEF (Bronkodilat rden sonra) %80 %60-80 <%60 (eri kinde<100L/dk) PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg, siyanoz geli ebilir SaO2 (%) >%95 %91-95 <%91 PaCO2 <42 mmHg <42 mmHg >42 mmHg 2.

6 Ata n iddetine g re h zl bir ekilde tedavinin uygulanmas , Atak iddetine g re hastan n hemen tedavisi d zenlenmelidir. Hafif ast m ata nda genelde ila lar n inhale formu yeterli olurken (bir hazne arac l ile verilmesi tercih edilir), orta ve a r atakta mevcutsa neb lizat r ile ila lar n verilmesi daha uygundur. Ast ml bir hastada semptomlarda ba layan art lar a r bir ata n habercisi olabilir. Bu nedenle atak tedavisindeki en nemli nokta, hastan n ata n ba lad n erken fark edip, uygun tedaviye evde k sa s re i erisinde ba lamas d r. Bu ama la hasta atak s ras nda nas l davranmas gerekti i konusunda nceden e itilmelidir. Ast m atak tedavisinde kullan lan ila lar: Oksijen Ast m ata n n a rl nas l olursa olsun, t m hastalarda atak s ras nda hipoksemi geli ir.

7 Olu an hipoksemiyi d zeltmek ve arteriyel O2 saturasyonunu %90 n n zerine karmak i in oksijen verilir. En ok kullan lan y ntem oksijenin nazal kan llerle verilmesidir. Genellikle 1-2 lt/dakika h zla verilen miktar yeterli olur. Kan gaz na bak lamad durumlarda da oksijen verilmelidir. K sa etkili 2 agonistler T m ataklarda en s k ve ilk kullan lan ila grubu olan k sa etkili 2 agonistler (salbutamol, terbutalin) inhalasyon yolu ile verilirler. K sa etkili 2 agonistler d k yan etkileri ve h zl yan t olu turmalar nedeniyle tercih edilmektedir. Bu ila lar neb lizat rler arac l ile 20 dakikada bir mg dozunda veya b y k hacimli bir spacer arac l ile 20 dakikada bir 4-8 puf olarak kullan l rlar.

8 Nhalasyon yolu ile yan t al namayan hastalarda parenteral 2 agonistler (iv, sc) denenmelidir. Kortikosteroidler Bronkodilat r tedaviye diren li hastalarda kortikosterodler olduk a etkilidir. Oral yolla verilen steroidlerin de intraven z yolla verilenler kadar etkili oldu u g sterilmi tir. Ancak bulant kusmas olan hastalarda intraven z yol kullan l r. Atak tedavisinde 1-2 mg/kg prednizolon genellikle yeterlidir. Steroidlerin etkisinin en erken 4 saattte ba layaca unutulmamal d r. zellikle; - Orta - a r derecedeki ataklarda, - Oral steroid kullan rken atak ge iren hastalarda, - Daha nceki ataklar nda steroid kullan lanlarda tedaviye eklenilmelidir. Di er ila lar Antikolinerjikler: Bu gruptan ipratropium brom r ilk saat i inde 30 dakikada bir neb lizat r ile mg veya spacer arac l ile 4-8 puf verilebilir.

9 Salbutamol ile kombine edilmi formu daha etkilidir. Metilksantinler: Di er ila lar ile tam d zelme sa lanamayan hastalarda teofilin, aminofilin kullan labilir. ntraven z yolla daha nce (48 saat i erisinde) kullananlarda 3 mg/kg, kullanmam olanlarda 6 mg/kg dozunda 20 dakikada yava inf zyonla verilir. Daha sonra mg/kg/saat dozunda inf zyonla devam edilir. Adrenalin: E er bronkodilat r ila lara yan t al nam yorsa hasta ent be edilmeden nce son bir se enek olarak adrenalin kullan labilr. Bu durumda 1/1000 lik sol syondan cc kadar kullan l r. Ancak anamnezinde koroner hastal olanlarda, gebelikte, tirotoksikozda ve malign hipertansiyonu olanlarda kontrendikedir. Atak iddetine g re tedavi Atak iddetine g re uygulanmas gereken tedavi ekli tablo-2 de g sterilmi tir.

10 Tablo 2. Ast m atak tedavisi Hayat Tehdit Edici Atak A r atak Orta atak Hafif Atak Oksijen: Eri kinlerde Oksijen: Eri kinlerde saturasyon %90" n n, A r atak tedavisine ek olarak subk tan veya intraven z olarak 2 agonistler veya lk 1 saatte 20 dakikada bir 2-4 puf k sa etkili inhale 2 agonist Gerek duyulursa 1. Saatin sonunda 1-4 saatte bir 2-4 puf k sa etkili 2 agonist G zlem s resi: Hasta rahatlad ktan sonra 3 saat s re ile yile mezse: Orta atak tedavisi uygulan l r Kronik tedavi: Kronik ast m basamak tedavisinde bir st basama a k l r.