ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET CERVICO-FACIALE

1 ATLAS D ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET CERVICO-FACIALE OTOPLASTIE TECHNIQUE CHIRURGICALE Caroline Banks & Mack Cheney L otoplastie est la correction chirurgicale des anomalies de l oreille externe. La correction des oreilles d coll es ou Prominauris, anomalies les plus fr -quentes avec une incidence de 15% des naissances, est le th me central de ce chapitre1. Les anomalies du pavillon peuvent avoir un retentissement social et psychologique important aussi bien chez l enfant que chez l adulte. L importance de l am lioration psychosociale a t mise en vidence par plusieurs ,3 Anatomie La correction chirurgicale des oreilles d coll es demande de bien comprendre l anatomie complexe du pavillon. L oreille externe est compos e de cartilage fibro- lastique recouvert de p richondre. La peau adh re troitement au p richondre en avant.

2 A la face post rieure, la peau est moins adh rente, en raison d une couche de tissu conjonctif l che recouvrant le p richondre. Le lobule ne contient pas de cartilage. Il est compos d une peau paisse et de tissu conjonctif. Les l ments anatomiques de l auricule sont la racine de l h lix, l h lix, l anth lix, la racine sup rieure (post rieure) de l ant-h lix, la racine inf rieure (ant rieure) de l anth lix, le tragus, l antitragus, la fosse triangulaire, la goutti re scapho de, la cymba conchae, la conque, et le lobule (Figure 1). Les muscles intrins ques de l auricule sont les muscles auriculaires ant rieur, sup -rieur, et post rieur. L auricule est vascu-laris par des branches de la carotide exter-ne, venant de l art re temporale superfi-cielle et auriculaire post rieure (Figure 2). Figure 1: Anatomie du pavillon Figure 2: Vascularisation du pavillon L auricule est innerv par le nerf grand auriculaire, le nerf auriculo-temporal (V3) les branches temporales et auriculaires post rieures du nerf facial, le nerf petit occipital et le nerf d Arnold (Figure 3).

3 La hauteur verticale de l oreille est de 5 6 cm et doit tre proche de la distance entre le rebord orbitaire et la racine de l h lix. La largeur est d environ 55% de la hauteur. L axe vertical est inclin de 15-20 vers l arri re (Figure 4). Art et v. Temporales superficielles Art re auriculaire post rieure 2 Figure 3: Innervation du pavillon Figure 4: La hauteur verticale de l oreille est de 5 6 cm La largeur est d environ 55% de la hauteur. L axe vertical est inclin de 15-20 vers l arri re Le point le plus haut du pavillon doit tre au niveau de la partie lat rale du sourcil, et la partie inf rieure au m me niveau que la partie haute du philtrum (Figure 5). L angle auriculo-c phalique, qui d finit la protrusion de l auricule, doit mesurer entre 25 et 35 (Figure 6). Figure 5: Le point le plus haut du pavillon doit tre au niveau de la partie lat rale du sourcil, et la partie inf rieure au m me niveau que la partie haute du philtrum Figure 6: L angle auriculo-c phalique, qui d finit la protrusion de l auricule, doit mesurer entre 25 et 35.

4 S Pour mesurer la protrusion auriculaire, la mesure est faite partir de la partie la plus projet e du rebord de l h lix, en regard de la racine inf rieure de l anth lix. Les 3 mesures moyennes vont de 10 12 mm la partie haute, 16 18mm la partie moyenne, et 20 22mm en inf rieur. Buts de la CHIRURGIE Le premier but de la CHIRURGIE est d obtenir des pavillons naturels, sym triques et Corriger des d fauts anatomiques Aligner des bords sup rieurs et inf -rieurs avec la conque R tablir un angle auriculo-c phalique appropri Positionner le rebord de l h lix lat ral par rapport l anth lix Maintenir un sillon r troauriculaire Assurer une sym trie des pavillons Garder des surfaces r guli res, sans cicatrices visibles Age la CHIRURGIE La majorit des chirurgiens pr f rent attendre un ge minimal de 5 ans pour proposer la CHIRURGIE , l oreille ayant atteint 90% de sa taille adulte.

5 Chez l enfant de 5 ans, le cartilage se mod le mieux et ce jeune ge pourrait minimiserait l impact social, mais la motivation est alors rare-ment celle de l enfant. Pour cette raison, beaucoup de chirurgiens attendent l ge de 7 8 ans et s assurent d une motivation personnelle de l enfant avant d op rer. Examen clinique Un examen clinique soigneux permet d valuer la taille, forme, projection, sym -trie des pavillons et de pr ciser d ven-tuelles particularit s anatomiques. Les deux anomalies les plus courantes sont l hypertrophie de conque et le d faut de plicature de l anth lix, qui peuvent tre isol s ou associ s. (Figure 7). Figure 7: photos de face (A) et profil (B) avec d faut de plicature de l anth lix (t te de fl che) et l hypertrophie de conque (fl che) Anesth sie La CHIRURGIE peut tre faite sous anesth sie g n rale tout ge, ou sous anesth sie locale chez l adolescent et l adulte, en utilisant la lidocaine 1% associ e l pin phrine 1:100,000.

6 Technique chirurgicale Des centaines de techniques ont t d -crites. On peut les s parer en 2 grandes cat gories: les techniques avec section/ r section du cartilage et les techniques modelantes. Les techniques avec section/r section comprennent les incisions, excisions, scarification et/ou abrasions du cartilage. L avantage majeur est la stabilit des r sultats long terme. L inconv nient est le risque d irr gularit s du cartilage. Les techniques modelantes ont t d velopp es pour diminuer l incidence des irr gularit s post op ratoires et conserver la structure du cartilage. Les techniques modernes favorisent une approche gradu e en combinant des tech-niques de suture et des sections si 4 n cessaire jusqu obtenir la correction d sir ,5 Diff rentes tapes chirurgicales Les auteurs combinent les plus souvent des sutures de Mustard 6 pour plicaturer l anth lix et de Furnas 7 pour enfouir la conque.

7 Incision et resection cutan e Une incision fusiforme est dessin e, centr e sur le pli r troauriculaire, restant 1,5 cm du bord de l h lix (Figure 8A) La zone est infiltr e la lidoca ne 1% adr nalin e L incision est pratiqu e la lame 15 (Figure 8B), la peau et les tissus mous sont r s qu s (Figure 8C) Chez les patients avec une hyper-trophie importante de conque, une incision cartilagineuse elliptique est pratiqu e la lame 15 pour obtenir un bon positionnement. (Figure 8D) Plicature de l antih lix avec les sutures de Mustard Diss quer la peau pour exposer la face post rieure du cartilage jusqu au bord LIBRE de l h lix (Figure 9A) Marquer le pli de l anth lix souhait et rep rer cette position avec 2 aiguilles 30 gauge (Figure 9B) Pour recr er la plicature de l anth lix, placer 2 ou 3 sutures horizontales transfixiant le cartilage jusqu au p ri-chondre ant rieur, sans approcher la peau et les nouer (Figures 9C, D) On place 3 sutures non r sorbables en parall le, allant de la conque (suture fix es en transfixiant le cartilage du p richondre post rieur au p richondre ant rieur) au p rioste masto dien.

8 La suture ne doit pas tre visible sous la peau ant rieure de conque. Figures 8A-D: R section de la peau et des parties molles 8A 8B 8C 8D 5 Figures 9A-D: Plicature de l anth lix avec les sutures de Mustard et enfouissement de conque La premi re suture va de la cymba conchae la masto de (Figure 10A) La deuxi me relie le cavum conchae la mastoide (Figure 10B) La troisi me, sup rieure, va de la fossa triangularis la masto de (Figures 10C, D) Une fois tous les fils pass s, ils sont nou s L incision est ferm e avec un surjet pass de monofilament nylon (Figure 10E) 10A 10B 9A 9B 9C 9D 6 Figures 10A-E: Enfouissement de la conque Les techniques avec section cartilagi-neuse 8,9 (Figure 11) De multiples techniques avec section du cartilage ont t d crites, allant de la fragilisation du cartilage avec scarifica-tions, abrasion, ou section du cartilage.

9 La technique de Farrior 8 est d crite ci des-sous : Une incision est pratiqu e sur la berge post rosup rieure du n o-anth lix La peau ant rieure de l anth lix est d coll e Des languettes de cartilage taill es dans l axe de l anth lix sont enlev es en arri re du n oanth lix L anth lix est tubulis et maintenu en place par des sutures Traitement de la protrusion du lobule La protrusion du lobule peut tre corrig e en agissant sur la queue de l h lix, qui peut tre r s qu e ou sutur e la conque L incision cutan e est prolong e vers le lobule avec r section d un petit triangle post rieur. La peau est ferm e par points s par s de monofilament 6-0 10C 10D 10E 7 Figure 11 : Technique avec section cartila-gineuse : aspect en coupe A. Au niveau du crus sup rieur; B. Au niveau de du tiers inf rieur de l anth lix Soins postop ratoires Appliquer une pommade antibiotique sur la suture et mettre des compresses de protection Maintenir par un bandage tour-de-t te lastique Prescrire un traitement antibiotique et antalgique la maison pour une semaine Enlever le pansement apr s 24 heures Le patient peut alors se doucher et laver les cheveux sans frotter Un bandeau en coton est port en continu jusqu la consultation post-A A B B 8 op ratoire au 12 me jour post op ra-toire Le bandeau est port la nuit deux semaines de plus Les techniques non chirurgicales : le moulage du pavillon Les malformations du pavillon peuvent tre corrig es par le moulage du pavillon essentiellement si ce traitement est initi dans les 3 premiers jours de vie10-12.

10 Plu-sieurs mat riaux de moulage ont t utilis s avec succ s11 dont : Les calibrages faits avec des tubes de silicone 6-F ou 8-F (sondes nasogas-triques) dont la courbure est maintenue par un petit fil de cuivre central, le tout maintenu par des St ri-Strips10,12 La famille doit savoir refaire ce pansement si besoin (Figures 12A, B) Figures 12 A, B. Techniques non chirur-gicales : A: Calibrage par sonde nasogas-trique silicone 6-F ; B: Calibrage main-tenu par des St ri-Strips Des syst mes disponibles dans le com-merce comme le Earwell Infant Correction System TM (Beacon Medi-cal, Naperville IL) (Figures 12C-F) Le moulage doit tre maintenu en permanence, et replac si besoin par la famille. La dur e du calibrage n est pas consensuelle : elle varie selon les quipes de 2 12 semaines ; L oreille est contr l e une fois par semaine.